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為維護(hù)婦女健康權(quán)益，提高廣大婦女健康水平，實施好2022年度城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌和乳腺癌（以下簡稱“兩癌”）免費篩查項目，確保完成年度目標(biāo)任務(wù)，特制定以下實施方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
1.2022年完成城鎮(zhèn)低保適齡(35-64歲)婦女篩查90人。
2.不斷擴大“兩癌”篩查覆蓋范圍和覆蓋人數(shù)，逐步提高“兩癌”篩查目標(biāo)人群覆蓋率。
二、項目內(nèi)容
（一）宮頸癌篩查
1.初篩篩查。對服務(wù)對象開展婦科盆腔篩查、陰道分泌物濕片顯微鏡篩查、宮頸脫落細(xì)胞巴氏篩查。初篩結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。
2.陰道鏡篩查。對初篩結(jié)果為可疑或異常者進(jìn)行陰道鏡篩查。陰道鏡篩查結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。
3.組織病理學(xué)篩查。對陰道鏡篩查結(jié)果可疑或異常者進(jìn)行組織病理學(xué)篩查。
（二）乳腺癌篩查
1.初篩篩查。對服務(wù)對象進(jìn)行乳腺視診、觸診和乳腺彩超篩查，乳腺彩超篩查結(jié)果采用乳腺影像分級評估報告系統(tǒng)（以下簡稱BI-RADS分級評估報告系統(tǒng)）。初篩結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。
2.乳腺X線篩查。對乳腺彩超篩查BI-RADS分級0級以及3級者，進(jìn)行乳腺X線篩查。乳腺X線篩查結(jié)果采用BI-RADS分級評估報告系統(tǒng)。
3.組織病理篩查。對乳腺彩超篩查BI-RADS分級4級和5級、X線篩查BI-RADS分級4級和5級者應(yīng)當(dāng)直接進(jìn)行組織病理學(xué)篩查（以下簡稱活檢）。對乳腺X線篩查0級和3級者，應(yīng)當(dāng)由副高以上?？漆t(yī)生綜合評估后進(jìn)行隨訪或活檢或其他進(jìn)一步篩查。
（三）篩查異常/可疑病例管理
建立篩查異常/可疑病例隨訪登記制度。篩查服務(wù)機構(gòu)協(xié)助當(dāng)?shù)貗D聯(lián)收集篩查異常/可疑病例的基本信息（異常/可疑病例標(biāo)準(zhǔn)由篩查服務(wù)機構(gòu)確認(rèn)），當(dāng)?shù)貗D聯(lián)做好隨訪記錄建檔工作，隨訪人員要根據(jù)病例基本信息加強對異常/可疑病例的追蹤隨訪，告知篩查異常人員/可疑病例盡早接受進(jìn)一步診治，并及時記錄病例及隨訪信息變化相關(guān)情況。
（四）“兩癌”免費篩查及防治知識宣傳活動
1.深入社區(qū)、村莊、家庭進(jìn)行“兩癌”免費篩查項目宣傳，動員35-64歲城鎮(zhèn)低保婦女主動接受“兩癌”篩查。
2.充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、微信公眾號、大屏幕等媒介以群眾喜聞樂見的宣傳方式，廣泛開展城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查項目相關(guān)政策和“兩癌”防治等女性健康知識宣傳，擴大 “兩癌” 免費篩查項目的社會影響力，維護(hù)婦女健康權(quán)益。
三、資金保障
（一）經(jīng)費來源。城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”篩查經(jīng)費由省、市兩級財政分擔(dān)。資金可用于開展項目工作的相關(guān)檢查、檢測、人員培訓(xùn)、宣傳動員、質(zhì)量控制、人員隨訪等，不足部分由縣級財政部門統(tǒng)籌安排，以保障項目工作順利實施。
（二）經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌篩查財政補助標(biāo)準(zhǔn)人均84元（其中：省級財政補助標(biāo)準(zhǔn)59元、市級財政補助標(biāo)準(zhǔn)25元），乳腺癌篩查財政補助標(biāo)準(zhǔn)人均159元（其中：省級財政補助標(biāo)準(zhǔn)111元、市級財政補助標(biāo)準(zhǔn)48元）。
（三）經(jīng)費核撥。資金額度根據(jù)當(dāng)年篩查指標(biāo)任務(wù)量和補助標(biāo)準(zhǔn)核撥，其中含有宣傳培訓(xùn)費用。
（四）經(jīng)費管理。篩查服務(wù)機構(gòu)協(xié)助縣婦聯(lián)填報工作報表，縣婦聯(lián)根據(jù)篩查情況協(xié)調(diào)縣財政支付費用給篩查服務(wù)機構(gòu)。對出現(xiàn)資金配套、撥付不到位，或管理不善導(dǎo)致工作不落實的，責(zé)令改正。對于虛報、冒領(lǐng)、克扣、貪污、擠占、挪用專項資金等情況，依照有關(guān)法律、法規(guī)給予相應(yīng)處罰直至追究刑事責(zé)任。
四、項目管理
（一）明確職責(zé)。成立縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣婦聯(lián)發(fā)展部，負(fù)責(zé)制定項目實施方案、工作計劃、流程。會同民政部門確定篩查人員名單，并提交篩查機構(gòu)。制作印刷“兩癌”防治女性健康知識宣傳材料，組織開展項目培訓(xùn)宣傳，負(fù)責(zé)相關(guān)信息及數(shù)據(jù)的收集上報。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)負(fù)責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)低保適齡婦女摸底動員，填寫“兩癌”免費篩查申請登記表表，簽署自愿免費檢查知情同意書，同時開展兩癌防治知識的健康教育。組織安排受檢對象持本人身份證到指定的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查。對篩查機構(gòu)收集檢出異常/可疑病例婦女進(jìn)行跟蹤隨訪，督促隨訪對象盡早接受進(jìn)一步診治。
（二）實施步驟
1.人群選擇（4月）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)做好“兩癌”免費篩查及防治知識宣傳工作。根據(jù)年度目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行摸底動員，填寫安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查申請登記表表（附件3），安排婦女簽署自愿免費篩查知情同意書（附件4）。
縣婦聯(lián)填寫安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查花名冊（附件5），會同民政部門確定篩查人員名單，經(jīng)縣婦聯(lián)、縣民政局蓋章后，提交篩查機構(gòu)。
2.檢查流程（5月-9月）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)組織目標(biāo)人群有序到指定的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查。縣中醫(yī)院按照相關(guān)技術(shù)服務(wù)規(guī)范要求提供免費篩查服務(wù)，?？漆t(yī)師填寫個案登記表（附件7-8），對檢查出的異常/可疑病例進(jìn)行登記（附件9-10），及時告知患者盡早接受進(jìn)一步診治，并將檢查結(jié)果報告單反饋到受檢對象所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)對異常/可疑病例婦女診治情況進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪記錄（附件6）報送縣婦聯(lián)。
縣中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)妥善保存檢查資料，分年度統(tǒng)一歸檔已結(jié)案資料，并做好保密工作。協(xié)助縣婦聯(lián)填報工作報表，按時將“兩癌”免費篩查數(shù)據(jù)（附件9-13）報送縣婦聯(lián)。
（三）規(guī)范實施。縣婦聯(lián)因地制宜制定合理的項目工作流程、工作計劃，建立項目臺賬，含組織領(lǐng)導(dǎo)、工作計劃、活動信息、資金明細(xì)、工作總結(jié)、特色做法等內(nèi)容。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)結(jié)合“兩癌”宣傳進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū)活動，開展主題宣傳和入戶宣傳，做好工作動態(tài)信息編輯和報送工作，確保民生工程實施到哪，信息宣傳工作就跟進(jìn)到哪。信息內(nèi)容含數(shù)據(jù)、活動、圖片、特色做法、效果、典型案例等內(nèi)容，信息報送質(zhì)量作為考核重要依據(jù)，量化評分。
附件：1.縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
2.2022年度青陽縣城鎮(zhèn)適齡婦女“兩癌”篩查任務(wù)分配表
3.城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查申請登記表
4.城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”自愿免費篩查知情同意書
5.青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查花名冊
6.青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查異常/可疑病例隨訪表
7.城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項目個案登記表
8.城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項目個案登記表
9.城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表
10. 城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表
11. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查（ 月份）進(jìn)度表
12. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項目（ ）年度統(tǒng)計表
13. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項目（ ）年度統(tǒng)計表
青陽縣婦聯(lián)
2021年4月12日
附件：1
縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查工作
領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組 長：劉愛武
副組長：寧慧敏
成 員：張敏慧 吳江歡 齊蜀秀 陳 冉 方 草
張亞娟 陳 艷 章昊辰 徐勝蘭 陳斯穎
吳津晶
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室主任由寧慧敏兼任。
附件2
2022年度青陽縣城鎮(zhèn)適齡婦女“兩癌”篩查任務(wù)
分配表
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單位 |
宮頸癌篩查任務(wù)分配 |
乳腺癌篩查任務(wù)分配 |
篩查機構(gòu) |
備注 |
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蓉城 |
57 |
57 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
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|
朱備 |
4 |
4 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
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|
揚田 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
|
陵陽 |
4 |
4 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
|
新河 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
|
木鎮(zhèn) |
11 |
11 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
|
丁橋 |
4 |
4 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
|
酉華 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
|
喬木 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
|
廟前 |
5 |
5 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
|
杜村 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
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合計 |
90 |
90 |
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附件3
城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查申請登記表
填報單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 社區(qū)（街道） 填報時間： 年 月 日
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序號 |
姓名 |
身份證號 |
家庭住址 |
聯(lián)系方式 |
低保證編號 |
備注 |
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附件：4
安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”自愿免費篩查
知情同意書
為保障婦女的生殖健康，早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見疾病，決定為35歲-64歲城鎮(zhèn)低保婦女進(jìn)行宮頸癌、乳腺癌免費篩查。
本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。如果本次檢查有可疑異常情況，請前往指定的診斷治療醫(yī)療機構(gòu)做進(jìn)一步檢查和治療。
如果您愿意參加本次檢查，請在本知情同意書上簽名。本次檢查要耽誤您半天的時間，我們將竭誠為您提供服務(wù)，并對您的個人信息給予保密。
請于 年 月 日到 年 月 日工作日時間攜帶本人身份證前往青陽縣中醫(yī)醫(yī)院參加免費檢查。
本人已經(jīng)完全了解檢查的有關(guān)事宜,同意參加檢查。
簽名:
時間： 年 月 日
附件：5
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查花名冊
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轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)摸底登記 |
醫(yī)療機構(gòu)檢查登記 |
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序號 |
姓名 |
身份證號碼 |
家庭住址 |
聯(lián)系方式 |
低保證編號 |
備注 |
檢查日期 |
檢查結(jié)果 |
主檢醫(yī)師簽名 |
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縣婦聯(lián)（蓋章）： 縣民政局（蓋章）： 填報時間：
附件：6
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查異常/可疑病例隨訪表
填報單位：
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序號 |
受訪婦女姓名 |
聯(lián)系方式 |
隨訪時間 |
隨訪結(jié)果 |
隨訪人簽名 |
備注 |
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是否失訪 |
是否治療 |
治療日期 |
治療地點 |
未治原因 |
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附件：7
城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項目個案登記表
編 號：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓 名：____________ 年齡：_________ 聯(lián)系電話：___________
文化程度：1.小學(xué)及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上
民 族：1.漢 2.其他____
身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住 址： ____ 縣（區(qū)）____ 鄉(xiāng)（街道）_____村（社區(qū)）____號
|
（一）病史情況 |
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|
癥狀
|
性交出血 |
無 有 |
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白帶異常 |
無 有 |
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月經(jīng)情況 |
周期 |
持續(xù)時間—天/周期—天 |
|
末次月經(jīng) |
____年____月 ____ 日 |
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|
絕經(jīng) |
否 是，絕經(jīng)年齡______________歲 |
|
|
目前使用避孕方法 |
1.未避孕 2.避孕套 3.避孕藥（年） 4.宮內(nèi)節(jié)育器（年） 5.其他避孕方法______________ |
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|
孕產(chǎn)史 |
孕次 分娩次 |
|
|
既往接受過宮頸癌檢查 1.是 ①三年內(nèi) ②三年以上 2. 否 |
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既往史 |
宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常 |
持續(xù)（ ）月 結(jié)果______________ |
|
HPV檢查陽性 |
① 無 ②有，請注明_____________ |
|
|
CIN |
① 無 ②有，請注明______________ |
|
|
宮頸癌 |
① 無 ②有，請注明______________ |
|
|
生殖道感染 |
① 無 ②有，請注明______________ |
|
|
其他腫瘤 |
① 無 ②有，請注明______________ |
|
|
家族腫瘤史 |
1.無 2.有，如有，請注明：疾病名稱______________ 患病家屬與自己的關(guān)系： （1）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，請注明____________________________________ |
|
|
（二）婦科檢查 |
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|
外陰 |
1.正常 2.白斑 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他______________ |
|
|
陰道 |
1.正常 2.充血 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6. 腫物 7.其他______________ |
|
|
分泌物 |
1. 正常 2. 異味 3. 血性 4. 膿性5. 泡沫樣 6. 豆渣樣 7.其他______________ |
|
|
子宮頸 |
1. 正常 2.觸血3.息肉 4.糜爛樣 5.菜花樣 6.其他__________________________ |
|
|
子宮 |
1.正常 2.大?。ㄕ?、如孕周） 3.腫物（大小、性狀、位置）______________ 4.脫垂 5.壓痛 6.其他__________________________ |
|
|
附件（盆腔） |
1.正常 2.壓痛（左、右）3.腫物（左右）（大小、性狀、位置）______________ 5.其他_________________________ |
|
|
分泌物檢查 |
1.清潔度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴蟲 3.假絲酵母菌 4.加德納菌 5.線索細(xì)胞 6.其他__________________________ |
|
|
婦科檢查臨床診斷 |
1.未見異常 2.異常 ①外生殖器尖銳濕疣②滴蟲性陰道炎③外陰陰道假絲酵母菌?、芗?xì)菌性陰道病 ⑤黏液膿性宮頸炎 ⑥宮頸息肉⑦子宮肌瘤⑧其他，請注明______________ |
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|
檢查機構(gòu)：______________ |
檢查人員：______________ |
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|
檢查日期： 年 月 日 |
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（三）HPV檢查 |
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|
HPV檢查 |
1.陰性 2.陽性 (1) HPV亞型，請勾選（16，18，31，33，35，45，52，58，其他請注明________） (2)未分型 |
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|
需進(jìn)一步檢查 |
1.是（ ①宮頸細(xì)胞學(xué) ②VIA/VILI ③陰道鏡） 2.否 |
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|
檢查機構(gòu)：______________ |
檢查人員：______________ |
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|
檢查日期： 年 月 日 |
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（四）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 |
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|
宮頸細(xì)胞取材方式 |
1.巴氏涂片 2. 液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查 3.其他: ______________ |
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巴氏分級 |
1.Ⅰ級 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ級 5.Ⅳ級 6.Ⅴ級 |
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|
TBS分類報告結(jié)果
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1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞 |
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2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US） |
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3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H） |
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4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL） |
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|
5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL） |
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6.鱗狀細(xì)胞癌（SCC） |
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7.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC） |
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8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變 |
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9.宮頸管原位癌 |
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10.腺癌 |
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需陰道鏡檢查 |
1.是 2.否 |
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檢查單位：______________ |
報告人員：______________ |
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報告日期： 年 月 日 |
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（五）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI） |
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醋酸染色后肉眼觀察（VIA） |
在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變 N=正常 A=異常 C=癌癥 |
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碘染色后肉眼觀察（VILI） |
1. 未見異常（染成深褐色） 2.異?；蚩梢砂ㄎ幢坏馊旧?/span> 在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變
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需做陰道鏡檢查 |
1.是 2.否 |
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檢查機構(gòu)：______________ |
檢查人員：______________ |
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|
檢查日期： 年 月 日 |
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（六）陰道鏡檢查 |
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接受陰道鏡檢查 |
1.是（跳至“陰道鏡檢查評價”） 2.否 |
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未接受檢查的原因 （跳至病理檢查） |
1拒絕檢查； 2失訪； 3其他原因_____________ |
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陰道鏡檢查評價 |
1.滿意 2.不滿意 |
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初步診斷
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1.未見異常 2.異常①低度病變 ②高度病變 ③可疑癌 ④其他，請注明______________ |
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需組織病理檢查 |
1.是 2.否 |
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檢查單位：______________ |
報告人員：______________ |
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檢查日期： 年 月 日 |
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（七）組織病理檢查 |
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組織病理學(xué)檢查結(jié)果 |
1.未見異常 2.異常 ①炎癥 ②低級別病變（原CIN1） ③高級別病變（原CIN 2及CIN3），④宮頸原位腺癌（AIS） ⑤宮頸微小浸潤癌（鱗癌／腺癌） ⑥宮頸浸潤癌（鱗癌／腺癌） ⑦其他，請注明______________ |
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診斷機構(gòu)：______________ |
報告人員：______________ |
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診斷日期 |
年 月 日 |
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最后診斷 |
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1．未見異常 2．異常：（包括組織病理檢查結(jié)果和臨床診斷） （1）低級別病變（原CIN1）（2）高級別病變（原CIN 2及CIN3），（3）宮頸原位腺癌（AIS） （4）宮頸微小浸潤癌（鱗癌／腺癌）（5）宮頸浸潤癌（鱗癌／腺癌） （6）滴蟲性陰道炎 （7）外陰陰道假絲酵母菌病 （8）細(xì)菌性陰道病 （9）外生殖器尖銳濕疣 （10）子宮肌瘤 （11）黏液膿性宮頸炎（12） 宮頸息肉（13）其他惡性腫瘤，請注明__________ （14） 其他良性疾病，請注明__________（15）不詳__________ |
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診斷機構(gòu)：______________ 診斷人員：______________ |
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診斷日期： 年 月 日 |
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隨訪治療情況 |
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宮頸病變隨訪情況：1.已隨訪 2.失訪 |
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宮頸病變接受治療：1.是 2. 否 3.不詳（注明原因）______________ |
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其他腫瘤隨訪情況：1.已隨訪 2.失訪 |
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其他腫瘤接受治療：1.是 2. 否 3.不詳（注明原因）______________ |
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隨訪機構(gòu)：______________ 隨訪人員：______________ |
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隨訪日期： 年 月 日 |
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備注 |
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附件：8
城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項目個案登記表
編 號：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓 名：____________ 年齡：_________ 聯(lián)系電話：____________
文化程度：1.小學(xué)及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上
民 族：1.漢 2.其他_________
身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住 址： _____縣（區(qū)）______鄉(xiāng)（街道）______村（社區(qū)）_____號
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（一）病史情況 |
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月經(jīng)情況 |
月經(jīng)初潮年齡 |
____歲 |
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檢查時末次月經(jīng) |
____年____月____日 |
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絕經(jīng) |
1.否 2.是（絕經(jīng)年齡____歲） 3.不確定 |
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孕產(chǎn)史 |
是否生產(chǎn)過 |
1.否 2.是 |
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初產(chǎn)年齡 |
____歲 |
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是否哺乳 |
1.否 2.是 |
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過去是否接受過乳腺檢查
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1.否 2.是 （1）最近一次檢查時間：____年 （2）檢查內(nèi)容：（多選） ①手診②超聲③ X線④其他：請注明______________⑤不詳 |
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既往史 |
乳腺手術(shù)或活檢史 |
1.無 2.有：____次， 注明病理結(jié)果（1）良性（2）惡性 |
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激素替代治療史 |
1.無 2.有：注明用藥時間____年（不足1年按1年計算） |
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二級以內(nèi)親屬乳腺癌或卵巢癌家族史 |
乳腺癌 1無 2有 患病家屬與自己的關(guān)系： （1）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，請注明_______________ |
卵巢癌 1無 2有 患病家屬與自己的關(guān)系： （1）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，請注明_______________ |
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（二）乳腺觸診 |
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左乳 癥狀□無 □有□乳腺疼痛（周期性、非周期性） □乳頭溢液（血性、漿液性、其它） 體征□未見異常 □乳房腫塊或團(tuán)塊：最大徑CM □不對稱性增厚或結(jié)節(jié) □皮膚改變（詳細(xì)描述） □腋淋巴結(jié)腫大 □其它（詳細(xì)描述） |
右乳 癥狀□無 □有□乳腺疼痛（周期性、非周期性） □乳頭溢液（血性、漿液性、其它） 體征□未見異常 □乳房腫塊或團(tuán)塊：最大徑CM □不對稱性增厚或結(jié)節(jié) □皮膚改變（詳細(xì)描述） □腋淋巴結(jié)腫大 □其它（詳細(xì)描述） |
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臨床檢查結(jié)果：1.未見異常 2.良性病變（請注明 _________） 3.可疑惡性 |
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檢查機構(gòu)：____________ 檢查人員：__________ 檢查日期： 年 月 日 |
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(三）乳腺彩色超聲檢查 |
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超聲 評估BI-RA DS 分級 |
左 乳 囊腫□無 □有（□單純囊腫□復(fù)雜囊腫） 實性腫塊 □無 □有（□單發(fā)□多發(fā)） 部位： 象限法（可觸及者）： 時鐘法（不可觸及者）： 大?。?/span>____mm ×____mm 形態(tài)：□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀 方向：□縱橫比≥1 □縱橫比＜1 邊界：□銳利□回聲暈環(huán) 邊緣：□清晰□不清晰 內(nèi)部回聲：□低□等□高□均勻□不均勻 后方回聲：□無變化□衰減□增強□側(cè)方聲影 鈣化灶：□無□粗大□細(xì)小 血 流：□無□少許□豐富 其他（詳細(xì)描述 ） |
右 乳 囊腫□無 □有（□單純囊腫□復(fù)雜囊腫） 實性腫塊 □無 □有（□單發(fā)□多發(fā)） 部位： 象限法（可觸及者）： 時鐘法（不可觸及者）： 大小：____mm ×____mm 形態(tài)：□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀 方向：□縱橫比≥1 □縱橫比＜1 邊界：□銳利□回聲暈環(huán) 邊緣：□清晰□不清晰 內(nèi)部回聲：□低□等□高□均勻□不均勻 后方回聲：□無變化□衰減□增強□側(cè)方聲影 鈣化灶：□無□粗大□細(xì)小 血 流：□無□少許□豐富 其他（詳細(xì)描述 ） |
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分級 □0級□1級□2級□3級□4級□5級 |
分級 □0級□1級□2級□3級□4級□5級 |
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建 議 |
1定期檢查 2.乳腺 X線檢查 3.活檢 |
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檢查機構(gòu) 檢查人員：___________ 檢查日期： 年 月 日 |
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（四）乳腺X線檢查（未作X線檢查不填寫此項） |
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乳腺X線評估BI-RADS分級（0級、3級及以上附報告單） |
左 乳
分級□0級□1級□2級□3級□4級□5級 腫塊□無 □有 大?。?/span>____mm ×____mm 可疑鈣化 □無 □.有 結(jié)構(gòu)紊亂 □無 □.有 部位：外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、乳暈后 其他：__________________ |
右 乳
分級□0級□1級□2級□3級□4級□5級 腫塊 □無 □有 大?。?/span>____mm ×____mm 可疑鈣化 □無 □.有 結(jié)構(gòu)紊亂 □無 □.有 部位：外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、 中央?yún)^(qū)、乳暈后 其他：__________________ |
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|
建 議 |
1.定期檢查 2.短期隨訪（6個月后復(fù)查乳腺X線） 3.活檢 4.其他 |
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檢查單位：______________ |
報告人員：______________ |
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報告日期： 年 月 日 |
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（五）最終隨訪結(jié)果 |
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隨訪情況 |
1.已隨訪 2.失訪 |
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病理檢查 |
1.已做 2.未做 3.不詳 |
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病理檢查機構(gòu)：______________病理診斷者：______________ |
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病理檢查日期： 年 月 日 |
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最后診斷 （以病理結(jié)果為準(zhǔn)） |
1．未見異常 2．良性疾病 （1）乳腺纖維腺瘤（2）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 （3）其他乳腺疾?。ㄔ斒觯?/span> 3.癌前病變 （1）不典型增生（a導(dǎo)管不典型增生 b小葉不典型增生） （2）小葉原位癌 4.導(dǎo)管原位癌 5.浸潤癌 （1）浸潤性導(dǎo)管癌（2）浸潤性小葉癌（3）其他類型（詳述） |
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TNM分期 |
1.臨床分期（cTNM） （1）獲得①分期c T N M 臨床分期： 期 ②未分期 （2）未獲得 2.病理分期（pTNM） （1）獲得①分期p T N M 病理分期： 期 ②未分期 （2）未獲得 |
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|
診治機構(gòu)：______________ |
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診治日期： 年 月 日 |
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接受治療情況 |
1.是 2. 否 3.不詳 |
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附件：9
城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表
|
登登記日期 |
姓姓名 |
年齡 |
編號/身份證號 |
聯(lián)聯(lián)系方式 |
HPV檢查結(jié)果異常 |
宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查情況 |
陰道鏡檢查情況 |
病理檢查情況 |
治療情況 |
備注 |
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結(jié)結(jié)果 |
報告日期 |
結(jié)結(jié)果 |
報告日期 |
是否檢查 |
檢查日期 |
檢查結(jié)果 |
未查原因 1.失訪 2.拒絕 3.其他 |
是否檢查 |
報告日期 |
檢查結(jié)果 |
是否失訪 |
隨訪結(jié)果 |
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|
是否治療 |
治療日期 |
治療方法 |
未治原因 |
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填表說明：
-
此隨訪表用于個案信息管理，由醫(yī)療機構(gòu)每月5號前報縣婦聯(lián)。結(jié)果為異常/可疑病例者需要隨訪登記入此表中。
-
異常/可疑病例主要包括：需要進(jìn)一步檢查及治療者，如HPV檢查結(jié)果異常、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查TBS分類ASC-US及以上或巴氏分級IIB及以上者，VIA/VILI檢查異常/可疑者，陰道鏡異常/可疑者以及病理學(xué)檢查結(jié)果為CIN2及以上者。
-
陰道鏡是否檢查：不限定檢查機構(gòu)，只要進(jìn)行了陰道鏡檢查的都作為已檢查。
-
陰道鏡檢查失訪定義：指自告知應(yīng)作陰道鏡檢查之日起至滿3個月，仍未追蹤到陰道鏡檢查結(jié)果者。
-
陰道鏡檢查結(jié)果：填寫正?；虍惓?/span>/可疑（異常/可疑者為需要進(jìn)行病理學(xué)檢查）。
-
病理檢查結(jié)果：如結(jié)果為CIN1及以上者需要詳細(xì)填寫其病理檢查結(jié)果。其中CIN2及以上者需要進(jìn)行隨訪了解治療情況。
-
是否治療：填寫是、否或不詳。
-
治療方法：宮頸冷凍、宮頸LEEP、宮頸錐切、子宮切除手術(shù)、放療或化療，其他請說明。
附件：10
城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表
|
登登記日期 |
姓姓名 |
年年齡 |
編號/身份證號 |
聯(lián)聯(lián)系方式 |
乳腺B超分類0級、3級及以上 |
乳腺X線檢查情況 |
病理檢查情況 |
治療情況 |
備注 |
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|
結(jié)結(jié)果 |
報告 日期 |
是否 檢查 |
檢查 日期 |
檢查 結(jié)果 |
未查原因 1.失訪 2.拒絕 3.其他 |
是否檢查 |
報告日期 |
檢查結(jié)果 |
是否失訪 |
隨訪結(jié)果 |
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是否治療 |
治療日期 |
治療方法 |
未治原因 |
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填表說明：
-
此隨訪表用于個案信息管理，由醫(yī)療機構(gòu)每月5號前報縣婦聯(lián)。結(jié)果為異常/可疑病例者需要隨訪登記入此表中。
-
異常/可疑病例主要包括：需要進(jìn)一步檢查者，如乳腺臨床檢查異常者，彩色B超檢查BI-RADS分類為0級、3級及以上者；臨床乳腺檢查異?？梢烧?；乳腺X線檢查BI-RADS分類為0級及3級及以上者及病理檢查結(jié)果為不典型增生及小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌、浸潤性乳腺癌等惡性病變。
-
乳腺X線是否檢查：不限定檢查機構(gòu)，只要進(jìn)行了乳腺X線檢查的都作為已檢查。
-
乳腺X線檢查失訪定義：指自告知應(yīng)作乳腺X檢查之日起至滿3個月，仍未追蹤到乳腺X線檢查結(jié)果者。
-
乳腺X線檢查結(jié)果：填寫0-6級。
-
病理檢查結(jié)果：如結(jié)果為不典型增生及以上者需要詳細(xì)填寫其病理檢查結(jié)果，及治療情況。
-
是否治療：填寫是、否或不詳。
-
治療方法：手術(shù)、化療或放療，其他請說明
附件：11
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費篩查（ 月份）進(jìn)度表
報送單位（蓋章）： 報送時間：
|
篩查單位 |
接受篩查人數(shù) |
檢出患病人數(shù) |
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合計 |
宮頸癌 |
宮頸上皮內(nèi)瘤變 |
乳腺癌 |
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說明：
1、篩查機構(gòu)每月5日前，將上月工作開展情況報縣婦聯(lián)。
附件：12
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項目（ ）年度統(tǒng)計表
|
項目縣
|
檢查人數(shù) |
宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（人數(shù)） |
醋酸/碘染色（人數(shù)） |
陰道鏡檢查 （人數(shù)） |
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巴氏分級 |
TBS分類 |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
|
年度任務(wù)數(shù) |
檢查人數(shù) |
檢查人數(shù)中既往接受過宮頸癌檢查的人數(shù) |
結(jié)結(jié)案人數(shù) |
正常人數(shù) |
報告人數(shù) |
IIB級及以上 |
報告人數(shù) |
不典型鱗狀上皮細(xì)胞 （ASC-US） |
不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變 （ASC-H） |
低度鱗狀上皮內(nèi)病變 （LSIL） |
高度鱗狀上皮內(nèi)病變 （HSIL） |
鱗狀細(xì)胞癌（SCC） |
不典型腺上皮細(xì)胞 （AGC） |
不典型頸管腺細(xì)胞傾向瘤變 |
頸管原位癌 |
腺癌 |
實查 |
異常/可疑 |
應(yīng)查 |
實查 |
異常/可疑 |
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生殖道感染（人數(shù)） |
生殖系統(tǒng)良性疾病（人數(shù)） |
組織病理檢查 （人數(shù)） |
宮頸病變治療隨訪情況 |
備注 |
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|
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
|
|
總?cè)藬?shù) |
滴蟲性陰道炎 |
外陰陰道假絲酵母菌病 |
細(xì)菌性陰道病 |
外生殖器尖銳濕疣 |
黏液膿性宮頸炎 |
宮頸息肉 |
其他 |
子宮 肌瘤 |
其他良性疾病 |
應(yīng)查 |
實查 |
低級別病變（CIN1） |
高級別病變（CIN2和CIN3） |
原位 腺癌 （AIS） |
微小浸潤癌 |
浸潤癌 |
其他惡性腫瘤 |
隨訪人數(shù) |
治療 人數(shù) |
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說明：篩查機構(gòu)每年9月20日前，將年度工作統(tǒng)計表報縣婦聯(lián)。
附件：13
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項目（ ）年度統(tǒng)計表
|
項目縣（區(qū)） |
檢查人數(shù) |
乳腺彩色超聲檢查結(jié)果(BI-RADS分級) （人數(shù)） |
乳腺X線檢查結(jié)果(BI-RADS分級) （人數(shù)） |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
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|
年度 任務(wù)數(shù) |
檢查人數(shù) |
檢查人數(shù)中既往接受過乳腺癌檢查的人數(shù) |
結(jié)案人數(shù) |
實查人數(shù) |
0級 |
1級 |
2級 |
3級 |
4級 |
5級 |
實查人數(shù) |
0級 |
1級 |
2級 |
3級 |
4級 |
5級 |
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乳腺良性疾病 (人數(shù)) |
組織病理檢查 （人數(shù)） |
TNM分期 （人數(shù)） |
治療隨訪情況（人數(shù)） |
備注 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
||||||||||||||||
|
乳腺纖維腺瘤 |
乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 |
其他 |
應(yīng)查人數(shù) |
實查人數(shù) |
不典型增生 |
小葉原位癌 |
導(dǎo)管原位癌 |
浸潤性導(dǎo)管癌 |
浸潤性小葉癌 |
其他惡性腫瘤 |
應(yīng)分期人數(shù) |
獲得分期人數(shù) |
0期 |
I期 |
IIA期 |
IIB期 |
III期及以上 |
隨訪人數(shù) |
治療 人數(shù) |
|
||||||||||||||||
|
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|
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說明：篩查機構(gòu)每年9月20日前，將年度工作統(tǒng)計表報縣婦聯(lián)。
不良信息舉報
中國互聯(lián)網(wǎng)協(xié)會
皖公網(wǎng)安備 34172302000005號
