各縣區(qū)醫(yī)保局、九華山社保局，局各科室、中心：

為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，扎實(shí)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管安   全規(guī)范年行動(dòng)，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域   違法違規(guī)行為，深度凈化醫(yī)?；疬\(yùn)行環(huán)境，鞏固醫(yī)?；?nbsp;“不   敢騙”的高壓態(tài)勢(shì)，織密“不能騙”的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，健全“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制，全力守護(hù)廣大參保群眾 “看病錢”“救命錢”，根據(jù)   國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局關(guān)于做好 2023 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的   要求，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就加強(qiáng)我市 2023 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：

一、強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)

全市各級(jí)醫(yī)保部門要切實(shí)提高政治站位，堅(jiān)持以黨的二十大精神為統(tǒng)領(lǐng)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作 的重要指示批示精神， 始終將維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，聚焦 安全規(guī)范，加強(qiáng)基金安全監(jiān)管， 切實(shí)做到履職盡責(zé)、敢于斗爭(zhēng)。  各級(jí)醫(yī)保部門要堅(jiān)持 “一把手”負(fù)總責(zé)，進(jìn)一步健全工作機(jī)制，  壓緊壓實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任。統(tǒng)籌用好醫(yī)保基金監(jiān)管力量，積極發(fā)揮 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、稽核和監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查作用， 加快構(gòu)建職責(zé)明 晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系， 進(jìn)一步推動(dòng)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任和屬地政府監(jiān)管責(zé)任。

二、加強(qiáng)日常監(jiān)管

探索實(shí)行網(wǎng)格化監(jiān)管，壓實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任， 防止監(jiān)管盲區(qū)。 通過飛行檢查、舉報(bào)核查、經(jīng)辦稽核、智能監(jiān)控等多種方式，對(duì) 全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 2022 年 6 月 1 日至 2023 年 5 月 31 日醫(yī)保 基金使用情況開展一次全覆蓋檢查，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。 市局組織開展市內(nèi)交叉互查，對(duì)各地年度監(jiān)督檢查任務(wù)完成情況進(jìn)行抽查復(fù)查。

三、開展專項(xiàng)整治

聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)藥品耗材，開展打擊欺詐騙 保專項(xiàng)整治。鞏固腫瘤基因檢測(cè)、血液透析、醫(yī)保個(gè)人賬戶、死 亡人員騙保等專項(xiàng)整治成果。組織開展檢查檢驗(yàn)、精神疾病、康 復(fù)理療、村衛(wèi)生室城鄉(xiāng)居民門診等重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，涉及違法犯罪的欺詐騙保行為堅(jiān)決移送有關(guān)部門處理。用好 2022 年度醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查成果，督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面整改存在問題。各縣 區(qū)醫(yī)保部門在完成國(guó)家和省市專項(xiàng)整治任務(wù)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)地實(shí)際情況組織開展本地重點(diǎn)違法違規(guī)行為專項(xiàng)整治。

四、探索異地就醫(yī)監(jiān)管

根據(jù)省局部署，依托長(zhǎng)三角區(qū)域一體化發(fā)展平臺(tái)，加強(qiáng)與長(zhǎng) 三角地區(qū)醫(yī)保部門合作，探索開展聯(lián)審互查。加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)保 基金使用情況分析， 對(duì)可疑問題線索要及時(shí)協(xié)查或移交。支持縣 區(qū)主動(dòng)作為，選擇本地參保人員異地就醫(yī)相對(duì)集中的省內(nèi)異地就 醫(yī)市縣（區(qū)），積極開展異地就醫(yī)聯(lián)合監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)費(fèi)用一并核查、統(tǒng)一處理。

五、強(qiáng)化綜合監(jiān)管

積極發(fā)揮全市各級(jí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組的作用，推動(dòng) 相關(guān)部門落實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任。持續(xù)深化與衛(wèi)生健康、財(cái)政、市場(chǎng) 監(jiān)管、公安等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息共享和比對(duì)分析， 強(qiáng)化案情通報(bào)，探索聯(lián)合執(zhí)法。針對(duì)涉嫌欺詐騙保違法違紀(jì)的案 件，要及時(shí)移送司法、紀(jì)檢等部門，協(xié)助深挖涉及醫(yī)?；鹗褂?span style="text-indent:2em;">的腐敗問題，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

六、加快實(shí)施智能監(jiān)管

按照省局部署積極推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，充實(shí)完善智能監(jiān)控“規(guī)則庫(kù)”和“知識(shí)庫(kù)”。充分發(fā)揮智能監(jiān)控和審核作用，加 強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控。推進(jìn) DRG 等支付方式改革下的智能監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病組的日常監(jiān)管。積極參與國(guó)家醫(yī)保局反欺 詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)， 探索構(gòu)建多場(chǎng)景騙保數(shù)據(jù)模型，提升對(duì)各類 欺詐騙保行為的精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和打擊能力，探索建立非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式。

七、積極推進(jìn)信用監(jiān)管

落實(shí)省局關(guān)于醫(yī)療保障信用監(jiān)管要求，加快建立基金監(jiān)管信 用體系，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師等主 體，完善醫(yī)保監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。建立健全守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮信用在提升監(jiān)管效能方面的基礎(chǔ)性作用。

八、用好第三方力量

繼續(xù)以政府購(gòu)買服務(wù)的形式引入第三方力量參與監(jiān)管，聘請(qǐng) 醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)及專 業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分 析、財(cái)務(wù)審計(jì)等，探索對(duì)購(gòu)買第三方服務(wù)按績(jī)效付費(fèi)，更好地發(fā)揮第三方力量的作用。

九、加強(qiáng)宣傳教育

各級(jí)醫(yī)保部門要組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，綜合運(yùn)用線上線下相結(jié)合的方式，加強(qiáng)與各級(jí)新聞媒體的合作，拓 寬宣傳渠道，宣傳解讀醫(yī)保政策、公布舉報(bào)電話、曝光典型案例。 要舉辦培訓(xùn)班，主動(dòng)深入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以案為鑒，持續(xù)宣傳解 讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等政策法規(guī)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員規(guī)范醫(yī)?；?/span>使用。

十、發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督

加強(qiáng)宣傳、積極落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，堅(jiān)持快獎(jiǎng)、重獎(jiǎng)，鼓勵(lì) 群眾監(jiān)督。優(yōu)化充實(shí)各級(jí)社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍， 積極引導(dǎo)各級(jí)社會(huì)監(jiān) 督員當(dāng)好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的宣傳員、監(jiān)督員和聯(lián)絡(luò)員。認(rèn)真落實(shí)國(guó) 家醫(yī)保局典型案例曝光臺(tái)制度，加大典型案例曝光力度，用好正反兩方面典型，強(qiáng)化警示震懾效果。

十一、強(qiáng)化法治監(jiān)管

全面落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保障基 金監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》 和省局醫(yī)保基金使用違法違規(guī)清單（2023 版），規(guī)范行政執(zhí)法裁 量權(quán)，統(tǒng)一監(jiān)督檢查內(nèi)容和處理標(biāo)準(zhǔn)。要通過集體研究和發(fā)揮法 律顧問作用相結(jié)合， 加強(qiáng)基金監(jiān)管行為的合法性把關(guān)。建立監(jiān)督 檢查問題反饋和爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)制，及時(shí)收集兩定機(jī)構(gòu)意見建議，完善相關(guān)醫(yī)療保障政策，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。

十二、提升監(jiān)管能力

加強(qiáng)醫(yī)保行政執(zhí)法能力理論培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，不斷提升基金 監(jiān)管能力。組織人員參加全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管骨干業(yè)務(wù)培訓(xùn)。結(jié)合 實(shí)際開展以案釋法、案卷互評(píng)活動(dòng)，提升培訓(xùn)實(shí)效。堅(jiān)持在干中 學(xué)、學(xué)中干，以查代訓(xùn)，繼續(xù)抽調(diào)人員參與各級(jí)交叉互查、飛行檢查，培養(yǎng)更多的基金監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干。

十三、嚴(yán)守紀(jì)律紅線各級(jí)醫(yī)保部門要嚴(yán)明政治紀(jì)律，堅(jiān)持廉潔自律，改進(jìn)工作作風(fēng)，積極配合紀(jì)檢監(jiān)察部門工作， 營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)?；鸨O(jiān)管 環(huán)境。要運(yùn)用正反面典型案件加強(qiáng)隊(duì)伍教育。組織參與基金檢查人員簽訂承諾書，要求嚴(yán)守工作紀(jì)律和廉政紀(jì)律。在基金監(jiān)管工作中要堅(jiān)決杜絕形式主義、官僚主義，堅(jiān)決杜絕有線索不核查、 有案件不查處、系統(tǒng)內(nèi)外勾結(jié)，堅(jiān)決杜絕任何貪污腐敗和權(quán)力尋租。對(duì)涉嫌失職、瀆職行為要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。各地基金監(jiān)管工作重大事項(xiàng)要及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保局。

附件：2023 年全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作任務(wù)清單

池州市醫(yī)療保障局

2023 年 3 月 20 日

抄送：駐市教體局紀(jì)檢監(jiān)察組

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2023 年全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作任務(wù)清單