一、檢查時間

2023 年 4 月 15 日-6 月 15 日。

二、檢查對象

全市所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，重點是定點村衛(wèi) 生室。

三、工作分工

各縣區(qū)醫(yī)保部門按屬地管理原則組織實施檢查，市局將視專 項檢查工作需要，在各縣區(qū)分別選擇 1 至 2 家定點機構(gòu)，對縣區(qū) 醫(yī)保部門落實專項檢查情況開展復(fù)查復(fù)核。市局各科室、中心根 據(jù)職責(zé)分工為縣區(qū)醫(yī)保部門開展專項檢查提供必要的業(yè)務(wù)指導(dǎo) 和工作支持。

四、檢查內(nèi)容

專項檢查側(cè)重于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金使用情況，檢查 時間段為 2022 年 6 月 1 日至檢查之日，各地根據(jù)實際情況，可 適當(dāng)延伸檢查時間段。重點檢查以下內(nèi)容: 1.是否存在門診人證核對把關(guān)不嚴現(xiàn)象； 2.是否存在虛增虛構(gòu)門診人次，虛增虛構(gòu)處方費用現(xiàn)象； 3.藥品進銷存臺賬是否一致，是否存在串換藥品報銷情況； 4.使用醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤肥欠駨囊?guī)定渠道采購，是否執(zhí)行 零差率銷售規(guī)定； 5.是否存在醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)定不規(guī)范，中醫(yī)理療類服務(wù)項目 收費不合理，收費情況不公示，超標(biāo)準收費，重復(fù)收費，串換項 目收費等現(xiàn)象； 6.是否存在違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超 范圍、超劑量用藥，超醫(yī)保支付限定條件用藥行為； 7.是否如實提供門診費用結(jié)算清單； 8.是否存在分解處方套取一般診療費現(xiàn)象（重點核查“智醫(yī) 助理”一般診療費）； 9.是否存在私自使用參保人員身份證或醫(yī)療保障憑證空刷 套取醫(yī)?；鸬刃袨?；

10.是否存在其它嚴重違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。

五、檢查和處理方式

（一）數(shù)據(jù)篩查。利用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，全面梳理定點機構(gòu)居 民門診統(tǒng)籌結(jié)算數(shù)據(jù)，重點關(guān)注多人集中時間段結(jié)算、單人多次 結(jié)算、青壯年病人結(jié)算比例偏高、診斷名稱單一等異常數(shù)據(jù)信息， 縮小檢查范圍、鎖定重點檢查對象。

（二）現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場核查定點機構(gòu)醫(yī)保管理制度、內(nèi)部管 理制度、財務(wù)賬目、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、門診日志和處方，采 取調(diào)閱診療記錄，核對藥品進銷存，問詢當(dāng)事人等方式收集證據(jù)。

（三）認真核查。通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)核實檢查對象醫(yī)保門診 統(tǒng)籌報銷情況，統(tǒng)計藥品使用及診療費收取等情況；并隨機抽取 部分報銷人員，通過電話（或走訪）調(diào)查等方式進行逐一核查， 進一步查清違法違規(guī)事實，完善證據(jù)材料。

（四）嚴肅處理。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)進行嚴肅處 理，應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)?；鹨皶r足額追繳；并根據(jù)違法違規(guī)情節(jié)， 予以行政處理或協(xié)議處理。

六、有關(guān)要求

（一）提高政治站位。全市各級醫(yī)保部門進一步深入學(xué)習(xí)領(lǐng) 會習(xí)近平總書記有關(guān)醫(yī)療保障的重要批示指示精神，認真貫徹落 實黨的二十大精神，切實提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力和政治執(zhí) 行力，以相關(guān)案例為鏡鑒，牢固樹立醫(yī)保基金安全的紅線意識和 底線思維，舉一反三，推深做實本次專項檢查工作。

（二）堅持監(jiān)管與服務(wù)有機結(jié)合。各縣區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合專 項檢查，采取群眾易于接受的方式，廣泛宣傳《醫(yī)療保障基金使

用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)、政策，營造全社會共同維護醫(yī)保基金 安全的濃厚氛圍。要把“當(dāng)下改”與“長久立”結(jié)合起來，做到 問題早發(fā)現(xiàn)、整改早進行、措施早落實。針對發(fā)現(xiàn)的問題，要及 時研究制定應(yīng)對舉措，逐步做到前移監(jiān)管關(guān)口，將違法違規(guī)行為 由事后查處向事前防范過渡。

（三）加強協(xié)調(diào)配合。各縣區(qū)醫(yī)保部門要積極主動與同級衛(wèi) 生健康、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮牽 頭作用，及時將有關(guān)違法違規(guī)違紀問題和線索移送相關(guān)部門，形 成基金監(jiān)管合力。

（四）嚴肅紀律要求。全縣區(qū)醫(yī)保部門要強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，以 釘釘子精神狠抓專項檢查任務(wù)落實，對欺詐騙保的違紀違規(guī)違法 行為堅決予以嚴肅處理。對監(jiān)管不到位發(fā)生惡性騙保案件的、基 金監(jiān)管案件查處失之以寬的，要堅決予以問責(zé)。檢查人員要嚴格 遵守國家法律法規(guī)，依法行政，要嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用 工作之便刁難檢查對象，嚴禁收受檢查對象的財物和接待宴請， 堅決反對“四風(fēng)”。