為認(rèn)真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），扎實推進醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管工作，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合我縣實際，特制定本計劃。

一、聚焦突出問題，強化常態(tài)監(jiān)管

(一）全覆蓋現(xiàn)場檢查。組織對全縣范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查，檢查重點為：2023年以來各級各類監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題，如串換項目、串換藥品、虛記多記費用、超標(biāo)準(zhǔn)收費、低標(biāo)準(zhǔn)住院等問題。

（二）重點專項檢查。重點檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，做到“三個必查”。一是對投訴舉報的案件必查。對投訴舉報案件進行調(diào)查核實，依法按程序規(guī)范處置投 訴舉報案件。二是對住院次均費用增幅異常的必查。對年度住院次均費用高于全市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的、增幅異常的進行重點檢查。三是對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)異常的必查。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查及日常審核監(jiān)控發(fā)現(xiàn)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)異常的，尤其是住院頻次較高、入院時間較為集中、收治病種集中、結(jié)算報銷額度相接近的等必查。

（三）強化異地就醫(yī)監(jiān)管。針對省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管，落實就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)費用一并核查、統(tǒng)一處理（省醫(yī)保局信息中心提供數(shù)據(jù)支持）。針對省外異地就醫(yī)監(jiān)管，依托長三角區(qū)域一體化發(fā)展平臺，加強與長三角地區(qū)醫(yī)保部門合作，探索開展聯(lián)審互查。

（四）強化經(jīng)辦服務(wù)管理。堅持刀刃向內(nèi)，持續(xù)鞏固2023年醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專項檢查成果，督促醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全面整改存在問題，規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)管理。開展異地就醫(yī)零星報銷檢查，抽取醫(yī)療費用較大、個人報銷頻次高等報銷資料，重點檢查審核結(jié)算類別、內(nèi)控審批流程、申請資料真實完整等情況。

二、創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能

（一）探索建立醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管巡查機制。認(rèn)真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，綜合運用多種監(jiān)管方式，采取“白加黑”“5+2”的工作模式，隨機選擇任意時間段開展巡查病房及零售藥店，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊以“掛床住院”“串換藥品”為手段的各種欺詐騙保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，維護醫(yī)保基金安全。

（二）持續(xù)推進智能監(jiān)管。充實完善智能監(jiān)控“規(guī)則庫”和“知識庫”，充分發(fā)揮智能監(jiān)控和審核作用。加快推進DRG支付方式改革下的智能監(jiān)控，加強對重點病組的日常監(jiān)管。

（三）加快推進誠信建設(shè)。加快建立基金監(jiān)管信用體系，推動實施分級分類監(jiān)管，針對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)師等主體，完善醫(yī)保監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系。建立健全守信激勵和失信懲戒機制，進一步發(fā)揮信用在提升監(jiān)管效能方面的基礎(chǔ)性作用。建立嚴(yán)重違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度和個人懲戒制度，推進行業(yè)自律，提升行業(yè)誠信水平。

（四）探索引入第三方力量。通過政府購買服務(wù)，探索引入第三方力量參與監(jiān)管，聘請醫(yī)學(xué)、財務(wù)、審計、統(tǒng)計、大數(shù)據(jù)、商業(yè)保險等機構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行病案核查、大數(shù)據(jù)分析、財務(wù)審計等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。

三、完善監(jiān)管體系，推進綜合治理

（一）加強能力建設(shè)。強化理論培訓(xùn)和實戰(zhàn)訓(xùn)練，不斷提升基金監(jiān)管能力。組織參加醫(yī)?；鸨O(jiān)管骨干業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)，介紹典型案例及查處方法，利用近年來查處的典型案例，以案說法，以案釋法。同時利用參加省醫(yī)保局飛檢、縣區(qū)交叉互查的時機，抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干參與檢查，以查代訓(xùn)。

（二）深化部門協(xié)同。持續(xù)深化與縣公安、衛(wèi)生健康、財政、民政、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強信息共享，強化案情通報，探索聯(lián)合執(zhí)法。針對涉嫌欺詐騙保的違法違規(guī)案件，將及時移送公安、紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)，協(xié)助深挖涉及醫(yī)?；鹗褂玫母瘮栴}，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

（三）強化法治監(jiān)管。加強醫(yī)保行政執(zhí)法能力培訓(xùn)，規(guī)范行政執(zhí)法裁量權(quán)，全面推進嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。建立監(jiān)督檢查問題反饋和爭議調(diào)解機制，及時收集定點醫(yī)藥機構(gòu)意見建議，完善相關(guān)醫(yī)療保障政策。

（四）發(fā)動社會監(jiān)督。充分調(diào)動醫(yī)保社會監(jiān)督員積極性，引導(dǎo)其當(dāng)好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的宣傳員、監(jiān)督員和聯(lián)絡(luò)員。加大典型案例曝光力度，提高曝光案例質(zhì)量，對做出行政處罰的案件要堅決曝光，用好正反兩方面典型，強化警示震懾效果。

四、加強宣傳教育，營造良好氛圍

按照省、市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，組織開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，宣傳解讀醫(yī)保政策、公布舉報電話、曝光典型案例。主動深入定點醫(yī)藥機構(gòu)，持續(xù)宣傳解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等政策法規(guī)，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)及其從業(yè)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金。進一步創(chuàng)新宣傳方式、拓寬宣傳渠道，提高社會各界和廣大群眾對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉率和參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，推動形成全社會共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。

五、嚴(yán)守紀(jì)律紅線，確保風(fēng)清氣正

嚴(yán)明政治紀(jì)律，堅持廉潔自律，改進工作作風(fēng)，營造風(fēng)清氣正的醫(yī)?；鸨O(jiān)管環(huán)境。基金監(jiān)管工作過程中要堅決杜絕形式主義、官僚主義，既要嚴(yán)查重處，又要客觀公正；堅決杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統(tǒng)內(nèi)外勾結(jié)等行為；堅決杜絕任何貪污腐敗和權(quán)力尋租。

附件：青陽縣醫(yī)療保障基金管理中心2024年度工作計劃安排表