根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2020年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2020〕17號）、《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56）、《安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方案》（皖民社救字〔2017〕112號）、《池州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》（池醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號）等相關(guān)文件精神，為認(rèn)真實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助民生工程，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想                                           

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

二、目標(biāo)任務(wù)

資助困難群眾參保全覆蓋，穩(wěn)定實現(xiàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度保障范圍。住院救助和門診救助應(yīng)救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

三、救助對象

（一）城鄉(xiāng)最低生活保障對象（以下簡稱“城鄉(xiāng)低保對象”）；

（二）特困供養(yǎng)對象（指60周歲以上無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人和18周歲<含18周歲>以下的未成年人）；

（三）重點優(yōu)撫對象；
    （四）農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）；

（五）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；

（六）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）；

（七）邊緣戶等其他特殊困難人員。

四、救助范圍和條件

（一）救助范圍。

1.城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象和貧困人口不設(shè)病種限制。                          

2.低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，必須是重特大疾病或特殊慢性病且醫(yī)療費用較大的患者，主要病種原則上與2019年病種相同。

3.救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療保險等報銷及優(yōu)撫補助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。對因各種原因未能參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的70%計算后，再按低收入醫(yī)療救助對象的救助標(biāo)準(zhǔn)，給予城鄉(xiāng)醫(yī)療救助適當(dāng)補償。

重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍參照本地城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)規(guī)定確定。對實行按病種付費后無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)醫(yī)療費用以執(zhí)行按病種付費政策、各種補充醫(yī)保報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

（二）救助條件。

1.救助對象必須是在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療或門診治療后，憑定點醫(yī)療機構(gòu)、縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心或縣醫(yī)療保險基金管理中心出具的結(jié)算單或醫(yī)療費用憑證，方可享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

2.醫(yī)療費用救助范圍只限于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險規(guī)定的合規(guī)費用，不合規(guī)費用和其他購藥費用不在救助范圍；城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)對象、貧困人口醫(yī)療費用區(qū)分享受政策時間范圍內(nèi)和范圍外，享受政策時間范圍外的費用按照其他困難群眾政策給予救助。

3.原則上，同一病種年度不超過最高救助標(biāo)準(zhǔn)。

五、救助方式

（一）參保補貼。對城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特扶對象、重度殘疾人員和貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予補貼。其中，對城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、特困供養(yǎng)對象、重度殘疾人員和計劃生育特扶對象個人參保繳費給予全額補貼；對2014年、2015年已脫貧的貧困人口個人參保繳費給予定額補貼。當(dāng)年及時完成下一年度參保資助工作。

（二）住院救助。對救助對象中的重特大疾病及特殊慢性病患者，視病情實施醫(yī)前、醫(yī)中或醫(yī)后救助。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，采取按病種付費等方式給予救助。

（三）門診救助。重點針對患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療，且個人自負(fù)醫(yī)療費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)生健康部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。

（四）醫(yī)前、醫(yī)中救助。由縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理中心對患大病暫時無錢醫(yī)治或重癥慢性病的特殊困難救助對象實施醫(yī)前、醫(yī)中一次性定額醫(yī)療救助，使其能及時住院或繼續(xù)接受住院治療，治療結(jié)束后納入醫(yī)療救助結(jié)算。

特困供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口重病患者確需醫(yī)前、醫(yī)中救助的，在縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)住院證明書，經(jīng)調(diào)查核實后，由縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理中心出具證明，先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付救助基金，待治療結(jié)束后再結(jié)算醫(yī)療救助基金時，按實際發(fā)生醫(yī)藥費進(jìn)行救助。在外地醫(yī)療機構(gòu)治療的對象需要醫(yī)前、醫(yī)中救助的，憑醫(yī)療機構(gòu)住院證明書到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)部門辦理救助手續(xù)。非特困供養(yǎng)、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口一般不救助，特殊情況需要救助的，經(jīng)調(diào)查核實后，由縣醫(yī)療保障局研究后予以救助。

（五）小額門診救助。對特困供養(yǎng)對象及經(jīng)調(diào)查核實特別困難的低保對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口和低收入重病患者，可給予小額門診（非住院醫(yī)療費用）醫(yī)療救助。

（六）優(yōu)惠醫(yī)療救助。提倡和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)對困難居民就診開展優(yōu)惠減免活動。

（七）慈善醫(yī)療救助。鼓勵和支持紅十字會、慈善機構(gòu)等社會團(tuán)體和個人以各種形式參與醫(yī)療救助工作，開展慈善援助。

六、救助標(biāo)準(zhǔn)

對城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、重點優(yōu)撫對象和貧困人口不設(shè)醫(yī)療救助起付線。

（一）住院（含特殊慢性病門診）救助標(biāo)準(zhǔn)

1.特困供養(yǎng)對象救助標(biāo)準(zhǔn)：年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)2萬元（含2萬元）以下的按80%給予救助；2萬元至5萬元（含5萬元）的一次性救助1.6萬元；5萬元以上的一次性救助2萬元。年度最高救助金額2萬元。

2.城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象救助標(biāo)準(zhǔn)：年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)2萬元（含2萬元）以下的按70%給予救助；2萬元至8萬元（含8萬元）的一次性救助1.4萬元；8萬元以上的一次性救助2萬元。年度最高救助金額2萬元。

3.貧困人口救助標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）要求貧困人口全部納入醫(yī)療救助范圍，醫(yī)療救助水平按年度住院合規(guī)醫(yī)藥總費用的10%給予救助。補償金額不得超過經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償、大病保險補償后剩余的合規(guī)費用。

4.低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者、邊緣戶等其他特殊困難人員救助標(biāo)準(zhǔn)：年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)3萬元至6萬元（含6萬元）的一次性救助2000元；年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)6萬元至10萬元（含10萬元）的一次性救助3000元；年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)10萬元以上的一次性救助4000元。年度最高救助金額4000元。

（二）門診（不含特殊慢性病門診）救助標(biāo)準(zhǔn)

1.特困供養(yǎng)對象救助標(biāo)準(zhǔn)：年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)2萬元（含2萬元）以下的按50%給予救助；2萬元以上一次性救助1萬元。年度最高救助金額1萬元。

2.城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象救助標(biāo)準(zhǔn)：年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)2萬元（含2萬元）以下的按30%給予救助；2萬元以上的一次性救助6000元。年度最高救助金額6000元。

3.低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者、邊緣戶等其他特殊困難人員救助標(biāo)準(zhǔn)：年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)3萬元至6萬元（含6萬元）的一次性救助1000元；年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)6萬元至10萬元（含10萬元）的一次性救助2000元；年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)10萬元以上的一次性救助3000元。年度最高救助金額3000元。

（三）特殊救助

1.對符合救助條件的0-14周歲（含14周歲）兒童急性白血病和先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付方式標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.對骨髓和肝臟、腎臟等重要器官移植且醫(yī)療費用巨大，家庭特別困難的患者實施重點救助，年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔(dān)5萬元至8萬元（含8萬元）的一次性救助2萬元；8萬元以上的一次性救助3萬元。年最高救助3萬元。

七、救助程序

（一）全面實行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算醫(yī)療救助費用。充分發(fā)揮醫(yī)療救助“一站式”管理服務(wù)資源作用，提高即時結(jié)算系統(tǒng)救助率。特困供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口在開展即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，憑相關(guān)證件和證明材料，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理救助手續(xù)，由醫(yī)療機構(gòu)先墊付救助基金，救助對象只需支付個人自負(fù)的部分。上述救助對象的每次即時結(jié)算的醫(yī)療救助金額，由縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理中心根據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的有關(guān)協(xié)議支付。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算支付。

（二）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的符合醫(yī)療救助條件的對象、低收入家庭重病患者和其他特殊困難人員，在申請醫(yī)療救助時，按以下方式辦理救助手續(xù)：

1.本人申請。申請醫(yī)療救助對象須持身份證和有關(guān)證明材料向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)部門所提出申請（須有村或社區(qū)簽字蓋章），并出具本年度的診斷病歷（門診）、出院小結(jié)（住院）和必要的病史證明材料、定點醫(yī)療機構(gòu)、城鄉(xiāng)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補助結(jié)算單，填寫《醫(yī)療救助申請審批表》。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核。醫(yī)療救助原則上按月集中受理，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府明確具體受理部門在接到申請后的5個工作日內(nèi)，完成入戶調(diào)查、審核工作，每月10日前將救助材料報縣醫(yī)療保障局審批。

3.縣級審批?？h醫(yī)療保障局接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)具體部門集中上報的材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批。突發(fā)性重特大疾病患者，堅持特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由并通知申請人。

4.審核發(fā)放?？h醫(yī)療保障局于每月20日前，將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件報縣財政局，縣財政局接到文件后，在3個工作日內(nèi)將救助基金分別打入農(nóng)村醫(yī)療救助對象的財政涉農(nóng)資金“一卡通”賬戶、城鎮(zhèn)醫(yī)療救助對象的指定銀行賬戶，實行社會化發(fā)放。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療救助經(jīng)辦部門要在申請人所在村（社區(qū)）做好救助基金發(fā)放公示工作（公示7個工作日）。

（三）完善管理臺賬。建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助基金收支情況。加強醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

八、基金管理

（一）基金籌集。醫(yī)療救助基金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集?？h財政局要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費用增長和上級財政補助資金情況科學(xué)測算資金需求，足額安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金。原則上，當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金應(yīng)全部支出，當(dāng)年結(jié)余基金不得超過年救助基金總量的10%，當(dāng)年救助基金不足部分由縣財政局足額彌補。

（二）基金資助。用于資助城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特扶對象、重度殘疾人員和貧困人口參保資金，由縣醫(yī)療保障局、縣民政局、縣退役軍人事務(wù)局、縣衛(wèi)生健康委、縣殘聯(lián)、縣扶貧開發(fā)局商同縣財政局后，由縣財政局據(jù)實核撥至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入基金專戶。

（三）基金使用。堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。由定點醫(yī)療機構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助基金，由縣財政局根據(jù)縣醫(yī)療保障局文件每月25日前據(jù)實核撥至縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入專戶，縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心每月30日前回補至各定點醫(yī)療機構(gòu)。其余醫(yī)療救助基金按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時以書面形式通知申請人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機構(gòu)領(lǐng)取。

（四）基金監(jiān)管?？h財政局要結(jié)合實際，盤活財政存量資金，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，提高資金使用效益?？h財政局、縣醫(yī)療保障局要加強資金使用管理情況檢查，確保資金使用安全、管理規(guī)范。對存在虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費等違紀(jì)違法行為的，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。對故意編造虛假信息，騙取補助資金的，除責(zé)令立即糾正、扣回、停發(fā)補助資金外，將按有關(guān)規(guī)定追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

九、保障措施

（一）明確職責(zé)分工。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，在縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施。縣醫(yī)療保障局加強調(diào)查研究，會商有關(guān)部門共同編制城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案，組織、協(xié)調(diào)、實施好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作；縣財政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集、撥付和監(jiān)督檢查；縣民政局負(fù)責(zé)低保對象和特困供養(yǎng)人員認(rèn)定，協(xié)助做好低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定；縣退役軍人事務(wù)局負(fù)責(zé)重點優(yōu)撫對象認(rèn)定；縣衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)計生特扶對象認(rèn)定，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為；縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定；縣扶貧開發(fā)局負(fù)責(zé)做好建檔立卡貧困人口對象認(rèn)定，及時向縣醫(yī)療保障局反饋貧困人口動態(tài)管理信息。

（二）強化協(xié)調(diào)配合。醫(yī)療救助各相關(guān)職能部門間應(yīng)加強各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”即時結(jié)算管理服務(wù)和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（三）嚴(yán)格監(jiān)督考核。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績效評價考核體系，嚴(yán)格對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強社會監(jiān)督，增強約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報、冒領(lǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等違規(guī)違紀(jì)違法行為。

本方案自印發(fā)之日起執(zhí)行，由縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?！肚嚓柨h困難人員救助暨困難職工幫扶工程之城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》（青醫(yī)保辦〔2019〕8號）同時廢止。

附件：1.青陽縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請審批表

2.青陽縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人員花名冊