根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2020 年實(shí)施33 項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2020〕17 號(hào)）、《池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15 號(hào)）、《池州市醫(yī)療保障局、財(cái)政局關(guān)于印發(fā)池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)〔2020〕24 號(hào)）和《池州市醫(yī)療保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)整合統(tǒng)一有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題的通知》等有關(guān)文件規(guī)定，為認(rèn)真實(shí)施我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┟裆こ添?xiàng)目，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，堅(jiān)持保障基本、促進(jìn)公平、穩(wěn)健持續(xù)的原則，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，穩(wěn)步擴(kuò)大制度覆蓋范圍，優(yōu)化提升經(jīng)辦服務(wù)水平。

二、目標(biāo)任務(wù)

完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，推進(jìn)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達(dá)到 95%以上。落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策，穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在75%左右，逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距。深化醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，加強(qiáng)基金安全監(jiān)管。

三、具體內(nèi)容

（一）覆蓋范圍。

除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有人員均為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象。杜絕統(tǒng)籌地區(qū)制度內(nèi)重復(fù)參保現(xiàn)象發(fā)生，減少跨統(tǒng)籌地區(qū)跨制度重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生，重復(fù)參保不享受重復(fù)報(bào)銷。

（二）資金籌集。

   1、個(gè)人繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年繳費(fèi)制度，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家及省里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原則上在前一年底前完成繳費(fèi)，鑒于元旦春節(jié)期間城鄉(xiāng)居民返城返鄉(xiāng)集中的實(shí)際，籌資時(shí)間可延長(zhǎng)到當(dāng)年2月底。落實(shí)城鄉(xiāng)低保戶、特困供養(yǎng)人員、計(jì)生特扶對(duì)象、重度殘疾和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等困難群體個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助政策，實(shí)施貧困人口分類參保政策，按規(guī)定全額或定額補(bǔ)貼參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。新生兒實(shí)行“落地”參保（只繳納個(gè)人應(yīng)繳部分），新生兒在出生后的3個(gè)月內(nèi)完成繳費(fèi)，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，到戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）辦理參保登記，城鄉(xiāng)居民因流動(dòng)就業(yè)、就學(xué)等原因，可在就業(yè)、就學(xué)或經(jīng)常居住地按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

2、財(cái)政補(bǔ)助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<安徽省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實(shí)施方案>的通知》（皖政辦〔2018〕55 號(hào)）精神，其中：比照西部開(kāi)發(fā)政策縣，中央財(cái)政補(bǔ)助80%，省財(cái)政補(bǔ)助20%；對(duì)其他縣（區(qū)），中央財(cái)政補(bǔ)助60%，省財(cái)政補(bǔ)助30%，縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)10%。

3、資金撥付。縣財(cái)政局會(huì)同縣醫(yī)療保障局完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，足額安排補(bǔ)助資金預(yù)算，及時(shí)、足額撥付到位。

（三）保障待遇。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括門診待遇、普通住院待遇和其他醫(yī)療待遇。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

1、門診。

（1）普通門診。全面建立普通門診統(tǒng)籌制度，參保城鄉(xiāng)居民在縣域內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)院、村衛(wèi)生室等）發(fā)生的符合《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》（以下簡(jiǎn)稱“兩個(gè)目錄”）規(guī)定的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為55%。參保城鄉(xiāng)居民每人年度普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額為85元，取消戶內(nèi)家庭成員統(tǒng)籌使用，單次報(bào)銷限額為30元。

（2）常見(jiàn)慢性病門診。常見(jiàn)慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷年度起付線為150元，參保城鄉(xiāng)居民在一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的常見(jiàn)慢性病醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)起付線以上部分報(bào)銷比例為60%。單病種年度報(bào)銷限額為3000元，患兩種以上慢性病的，每增加1個(gè)病種年度報(bào)銷限額增加500元，年度報(bào)銷總額上限為4000元。

（3）特殊慢性病門診。參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。透析治療的腎功能不全等按病種付費(fèi)的特殊慢性病門診繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。

（4）大額普通門診。參保城鄉(xiāng)居民在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，年度起付線為1000元，醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)起付線以上部分報(bào)銷比例為45%，年度累計(jì)報(bào)銷限額為2500元。

（5）“兩病”門診。高血壓、糖尿病門診（簡(jiǎn)稱“兩病”門診）報(bào)銷參照池州市醫(yī)療保障局《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（池醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號(hào)）執(zhí)行，不設(shè)起付線，參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢?span>55%比例支付，其中高血壓年度封頂線為350元，糖尿病為400元。

（6）罕見(jiàn)疾病門診。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見(jiàn)病患者，在省內(nèi)省級(jí)或市級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線，按65%的比例報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額為2萬(wàn)元。

2、普通住院。

參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合 “兩個(gè)目錄”和“負(fù)面清單”規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)起付線以上部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

（1）起付線與報(bào)銷比例。

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；

二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例80%；

三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例75%；

三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%。

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過(guò)1萬(wàn)元），報(bào)銷比例60%。

對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例為省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

參保城鄉(xiāng)居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、精神障礙（重性）、腦癱康復(fù)等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內(nèi)只計(jì)一次起付線。

對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到或接近上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治病例的次均住院費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用的80%及以上），可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。

（2）特別規(guī)定。

①除急診急救或?qū)賲⒈３青l(xiāng)居民務(wù)工（經(jīng)商）地、長(zhǎng)期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。急診急救的情形，依據(jù)參?；颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。參保城鄉(xiāng)居民務(wù)工（經(jīng)商）地、長(zhǎng)期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長(zhǎng)期居住地提供的勞動(dòng)合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。

②參保城鄉(xiāng)居民捐贈(zèng)器官或組織的住院醫(yī)藥費(fèi)用享受普通住院報(bào)銷待遇。

③對(duì)于城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報(bào)銷政策按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

④住院按病種付費(fèi)政策按安徽省醫(yī)療保障局《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）的通知》(皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕37號(hào)）執(zhí)行。

3、其他醫(yī)療待遇。

（1）分娩住院。分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為900元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。執(zhí)行普通住院政策的分娩合并癥或并發(fā)癥，原則上是指妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的情形，輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補(bǔ)助政策。

（2）意外傷害住院。明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷；明確無(wú)他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷；無(wú)法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的40%報(bào)銷，封頂線為2萬(wàn)元。

因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行，申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（3）輔助器具裝配。符合省殘聯(lián)等四部門《關(guān)于對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的殘疾人裝配輔助器具給予補(bǔ)助的意見(jiàn)》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號(hào)）規(guī)定的殘疾人，憑定點(diǎn)裝配機(jī)構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。報(bào)銷比例為50%（不設(shè)起付線），單次報(bào)銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽(tīng)器3500元。

（四）貧困人口待遇。

建檔立卡貧困人口醫(yī)保報(bào)銷政策繼續(xù)按照國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）、《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕68號(hào)）和安徽省衛(wèi)健委、發(fā)改委、財(cái)政廳、醫(yī)保局、扶貧辦《關(guān)于印發(fā)安徽省解決貧困人口基本醫(yī)療有保障突出問(wèn)題實(shí)施方案的通知》（皖衛(wèi)財(cái)發(fā)〔2019〕143號(hào)）等有關(guān)文件執(zhí)行。2020年底前，貧困人口綜合醫(yī)療保障政策要平穩(wěn)過(guò)渡到基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度框架，同步做好資金并轉(zhuǎn)、政策對(duì)接、管理銜接，保持政策連續(xù)性和穩(wěn)定性。

（五）統(tǒng)籌層次。

推進(jìn)落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌管理，按照市級(jí)統(tǒng)籌管理模式和運(yùn)行機(jī)制，執(zhí)行在全市范圍統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、目錄管理、定點(diǎn)管理、基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（六）服務(wù)管理。

1、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。優(yōu)化參保繳費(fèi)、就醫(yī)管理、結(jié)算報(bào)銷等規(guī)程，建設(shè)醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。加快醫(yī)療保障信息化進(jìn)程，建設(shè)統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)保信息平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，持續(xù)做好省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

2、改革醫(yī)保支付方式。推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，綜合發(fā)揮總額控制、按床日付費(fèi)、DRG 付費(fèi)等作用，推進(jìn)實(shí)施縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸢慈祟^總額預(yù)算管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)、規(guī)范行為。

（七）基金監(jiān)管。

加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支運(yùn)行分析，摸排存在的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題，完善應(yīng)對(duì)舉措。持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保工作，實(shí)行自查自糾和監(jiān)督檢查相結(jié)合，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，認(rèn)真開(kāi)展基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作。執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議范本，將異地就醫(yī)管理納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范并約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。

四、工作要求

（一） 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)各部門要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，從保障和改善民生的角度，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)作配合，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)，進(jìn)一步增強(qiáng)參保居民的獲得感、幸福感和安全感。

（二）夯實(shí)工作基礎(chǔ)。進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；A(chǔ)工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直各有關(guān)部門確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好數(shù)據(jù)、信息報(bào)送工作，暢通縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)更新參保人員信息。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關(guān)部門要通過(guò)政府網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、宣傳欄等多渠道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主陣地，廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，通過(guò)典型案例等方式，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策知曉度。正確宣傳解讀城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)政策，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民連續(xù)穩(wěn)定參保，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿意度。