關(guān)于印發(fā)《青陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》的通知

縣醫(yī)療保障服務(wù)中心、醫(yī)療保障基金管理中心，局機關(guān)各股室：

現(xiàn)將《青陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。

青陽縣醫(yī)療保障局

2022年6月29日

抄報：市醫(yī)療保障局

青陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要

黨的十九大報告提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，確定了新時代醫(yī)療保障事業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對醫(yī)療保障改革和發(fā)展作出頂層設(shè)計。

為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度精神，落實黨中央、國務(wù)院和上級黨委、政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》以及《安徽省省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》、《安徽省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》、《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》、《青陽縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》和《池州市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃》，編制《青陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”以來，青陽縣醫(yī)療保障事業(yè)始終以減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉為出發(fā)點，扎實擴大參保覆蓋范圍，基本建成了保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。2019年3月，青陽縣醫(yī)保局掛牌成立，在縣委縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保部門在完善制度體系、提高待遇水平、深化支付方式改革、優(yōu)化調(diào)整所屬二級機構(gòu)、加強基金監(jiān)管等方面做了大量基礎(chǔ)性工作，醫(yī)保功能作用進(jìn)一步發(fā)揮、群眾獲得感不斷增強，初步形成了“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+補充醫(yī)療保險”相互銜接的醫(yī)療保障網(wǎng)，為青陽縣的經(jīng)濟社會快速發(fā)展提供了堅實保障。

全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)。醫(yī)保參保覆蓋范圍逐步擴大。截至2021年，全縣城鄉(xiāng)居民參保225795人，城鎮(zhèn)職工參保25830人，常住人口基本醫(yī)保參保率超99.9%，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。全縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助目標(biāo)任務(wù)完成及時率達(dá)100%，做到了應(yīng)助盡助。

醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升。截至2021年，全縣城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。大病保險待遇水平逐步提高，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線降至1.2萬元，報銷比例提高至65%左右。2021年全縣累計救助困難居民和困難職工33976人次，救助金額達(dá)6653672.4元。

醫(yī)保改革深入推進(jìn)。深入推進(jìn)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下的按病種付費、精神病醫(yī)院按床日、適宜病種日間病房等多元復(fù)合式支付方式改革，不斷提升醫(yī)保基金支付及保障績效。積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢慈祟^付費總額預(yù)算管理。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革政策落地，藥品、耗材集中帶量采購常態(tài)化；落實“雙通道”方便患者，調(diào)整優(yōu)化抗癌藥、慢特病定點藥店布局。

醫(yī)保扶貧如期完成任務(wù)。脫貧攻堅期，嚴(yán)格落實省人民政府針對貧困人口醫(yī)保扶貧傾斜政策，實現(xiàn)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障制度全覆蓋，全縣建檔立卡貧困人口全部參加基本醫(yī)保，貧困人口政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到85％以上。積極完善門診特殊慢性病及“兩病”保障政策，減輕了貧困人口長期慢病用藥負(fù)擔(dān)。積極探索醫(yī)保扶貧長效機制，通過預(yù)警監(jiān)測、專項醫(yī)療救助等措施解決貧困人口“三重保障”后自付費用仍然較高問題，化解因病致貧返貧風(fēng)險。

醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化不斷加強。根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局關(guān)于信息化平臺建設(shè)部署要求，做好切換上線國家醫(yī)療保障信息平臺工作。推進(jìn)落實醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的貫徹應(yīng)用，確保轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)范統(tǒng)一。整合醫(yī)療救助信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等三重制度保障“一站式”即時結(jié)算，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率和水平。

基金監(jiān)管成效凸顯。基金監(jiān)管不斷規(guī)范加強。建立醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項目錄清單等制度，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立部門聯(lián)動、舉報獎勵、案件移送等制度。基金監(jiān)管制度體系日趨完善成熟，基金監(jiān)管隊伍體系建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)。始終把基金安全作為首要任務(wù)，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺騙保行為。開展集中宣傳月活動大力營造打擊欺詐騙保的濃厚社會氛圍。通過組織打擊欺詐騙保專項行動、查處舉報投訴、飛行檢查等多種方式實現(xiàn)對兩定機構(gòu)檢查全覆蓋，初步形成了基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。

（二）機遇與挑戰(zhàn)

“十四五”時期，青陽縣迎來前所未有的發(fā)展機遇，長三角一體化發(fā)展國家戰(zhàn)略加速轉(zhuǎn)化為發(fā)展新動能，一體化、高質(zhì)量和便利共享等方面成為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新方向。依托長三角平臺優(yōu)勢，引入高端醫(yī)療資源促進(jìn)青陽醫(yī)療技術(shù)水平提升，為青陽醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展帶來機遇。

同時，“十四五”時期我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)。多層次醫(yī)療保障制度體系尚不健全，商業(yè)醫(yī)療保險較為單一，弱勢群體醫(yī)療保障仍有不足，保障功能存在短板。受新冠疫情影響，疫苗和接種費用占醫(yī)?；鹬Ц侗戎剌^大，化解突發(fā)性醫(yī)療支出風(fēng)險能力有待提高。醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善，違法違規(guī)問題仍然時有發(fā)生。醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系尚不健全，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理服務(wù)能力仍有待提升。省外異地就醫(yī)監(jiān)管形勢嚴(yán)峻，全縣面臨人口外流和人口老齡化雙重挑戰(zhàn)，基金收支平衡和可持續(xù)運行壓力將持續(xù)增大。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及習(xí)近平總書記視察安徽和在扎實推進(jìn)長三角一體化發(fā)展座談會上的重要講話精神。貫徹落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，以深化醫(yī)療保障制度改革和推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度改革為抓手，按照上級醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃和國民經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃綱要要求，加快健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為全面建設(shè)新階段現(xiàn)代化美好青陽提供有力的醫(yī)療保障。

（二）基本原則

堅持全面加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，深入實施健康中國行動，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好廣大人民的健康權(quán)益。

堅持公平適度、更可持續(xù)。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)保基金共濟能力，防范化解基金運行風(fēng)險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

堅持多方協(xié)同、合力高效。堅持系統(tǒng)觀念，政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，促進(jìn)供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動態(tài)平衡，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，加強社會監(jiān)督，提高治理水平。

堅持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強化醫(yī)藥機構(gòu)定點管理和醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，不斷加強醫(yī)保智慧能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。

（三）發(fā)展目標(biāo)

綜合考慮青陽縣經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為目標(biāo)。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。

②指到2025年本省國家和省級藥品集中帶量采購品種達(dá)500個以上。

③指到2025年本省國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達(dá)5類以上。

④指異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算人次占全部住院異地就醫(yī)人次的比例。

三、重點任務(wù)

（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系

1.提高基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量

合理設(shè)定參保擴面目標(biāo)。根據(jù)本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標(biāo)。職工基本醫(yī)療保險逐步以本地區(qū)勞動就業(yè)人口作為參保擴面對象，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴面對象。落實全民參保計劃，進(jìn)一步落實持居住證參保政策，積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。加強部門數(shù)據(jù)共享和人員信息比對，建立本地參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理，避免重復(fù)參保，到2025年基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升。

依法依規(guī)實行分類參保。用人單位和職工依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險，引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制，落實困難群眾分類資助參保政策。

持續(xù)優(yōu)化參保繳費服務(wù)。利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實時核對功能，及時查詢參保人繳費狀態(tài)，聯(lián)合稅務(wù)部門完善參保繳費服務(wù)，減少重復(fù)參保繳費。加大參保繳費宣傳引導(dǎo)力度，拓展繳費途徑，通過微信公眾號、支付寶小程序、皖事通辦平臺等渠道。堅持線上與線下結(jié)合，推動服務(wù)向基層下沉，提升服務(wù)多樣性、便利性，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

2.完善基本醫(yī)保待遇保障機制相關(guān)制度

實行公平適度待遇保障。落實職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，將待遇與繳費、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費用支出、醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)等級等因素掛鉤。根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例穩(wěn)定在50%以上，健全可持續(xù)的待遇動態(tài)調(diào)整機制，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。根據(jù)上級醫(yī)保部門統(tǒng)一部署，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民門診共濟保障機制，全面執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，健全統(tǒng)一的職工大病保險制度。實施醫(yī)療保障民生工程，推進(jìn)實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助民生工程項目，鞏固擴大基本醫(yī)保制度覆蓋面。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機制。

完善補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接。

執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度。明晰“?；尽眱?nèi)涵和外延，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險待遇清單制度，明確縣級責(zé)任界定權(quán)限、政策調(diào)整權(quán)限、決策制定程序，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。健全重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，落實重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報告制度，加強醫(yī)療保障待遇清單制度宣傳，充分調(diào)動各方支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動性。

健全可持續(xù)的籌資機制。完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制，建立基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)，研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策，加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。積極配合推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保險基金的互助共濟功能，增強醫(yī)療保障制度公平性，提升基金抗風(fēng)險能力。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的要求，鞏固完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險門診慢特病病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)基本醫(yī)保門診慢特病管理政策，統(tǒng)一全縣基本醫(yī)療保險門診慢特病病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。加強高血壓、糖尿病等慢性病保障力度。

健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

保障鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施。將脫貧攻堅期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉(zhuǎn)化為通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度實行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。

3.加強醫(yī)?；鸸芾怼Ｈ婕訌娽t(yī)療保障基金預(yù)決算管理，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。強化醫(yī)保基金預(yù)算績效管理，推進(jìn)醫(yī)保基金管理績效評價。健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機制，加強基金運行統(tǒng)計分析和風(fēng)險預(yù)警，每半年開展運行分析，按年度進(jìn)行運行評估。

4.積極發(fā)展商業(yè)健康保險。為有效填補基本醫(yī)保無法覆蓋的醫(yī)療費用，構(gòu)筑我縣多層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)在打破傳統(tǒng)商業(yè)保險年齡限制、差異化定價和既往癥不可投保等常規(guī)慣例的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，緊密銜接基本醫(yī)保和大病保險，推進(jìn)補充醫(yī)療保險擴大覆蓋面（如：“皖惠保”等），進(jìn)一步提高綜合保障水平和服務(wù)能力。

5.探索開展長期護(hù)理保險。減輕失能群體經(jīng)濟和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制，參加長期護(hù)理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主。建立公平適度的待遇保障機制，制定長期護(hù)理保險基本保障項目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全長期護(hù)理保險失能評估、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)體系，引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

全面實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，科學(xué)制定總額預(yù)算。持續(xù)推進(jìn)以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作。統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治病種門診按病種付費、精神類疾病按床日付費、中醫(yī)藥適宜技術(shù)門診按病種付費、門診特殊慢性病按人頭付費等多元復(fù)合式支付方式,探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，建立病種分組、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等動態(tài)調(diào)整機制，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，形成與醫(yī)療機構(gòu)共治共享的格局。對緊密型縣域醫(yī)共體實行按人頭總額預(yù)付，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，建立經(jīng)濟性評價制度。

加強醫(yī)保目錄和兩定機構(gòu)協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，做好國家新版藥品目錄落地工作，完成年度省級增補藥品消化任務(wù)。加強醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目管理。加強醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測，進(jìn)一步完善國家談判藥品供應(yīng)“雙通道”機制，提高醫(yī)保藥品可及性。加強兩定機構(gòu)協(xié)議管理，落實省級對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理的相關(guān)要求，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，健全定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，支持將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。

完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強基金監(jiān)管專職機構(gòu)建設(shè)，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機制。形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的多方位監(jiān)管格局。加強監(jiān)管隊伍建設(shè)和能力建設(shè)，嚴(yán)格落實屬地責(zé)任。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)控建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進(jìn)聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。積極推動異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設(shè)，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統(tǒng)一的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，開展異地聯(lián)審互查。

健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機制，通過現(xiàn)場檢查、飛行檢查、交叉互查、專項整治等手段，推進(jìn)實施醫(yī)保監(jiān)督檢查“全覆蓋”。規(guī)范舉報處理流程，落實舉報獎勵制度，鼓勵社會力量參與監(jiān)管，定期曝光醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例。加強醫(yī)保基金監(jiān)管專家?guī)旖ㄔO(shè)，積極引入第三方監(jiān)管力量，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。強化部門聯(lián)合監(jiān)管機制，明確部門監(jiān)管職責(zé)，推進(jìn)部門信息共享，常態(tài)開展部門會商和聯(lián)合執(zhí)法，落實案件移交移送制度。

創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮?、事后全流程監(jiān)管。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，完善醫(yī)療保障信用管理制度，探索實施定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用評價和積分管理模式。以信用管理為目標(biāo)，以評價結(jié)果為依據(jù)，以積分管理為手段，采取差異化監(jiān)管措施，推動實施分級分類監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全省信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，依法依規(guī)開展醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。推動醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會開展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

推進(jìn)完善醫(yī)藥價格形成機制。常態(tài)化制度化落實國家和省組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，持續(xù)擴大集中帶量采購范圍。細(xì)化與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購。探索推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。強化公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。加強醫(yī)療服務(wù)價格管理，逐步完善定調(diào)價規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索以臨床價值為導(dǎo)向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。強化大數(shù)據(jù)信息化作用，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）健全醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系

發(fā)揮智慧醫(yī)保平臺作用。建立與國家醫(yī)保信息平臺對接的高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)便捷可及、規(guī)范高效、智能精準(zhǔn)、融合共享、在線可用、安全可靠的醫(yī)保信息化建設(shè)目標(biāo)。實現(xiàn)醫(yī)保電子醫(yī)保憑證場景應(yīng)用全覆蓋，群眾看病就醫(yī)移動支付高效安全。

優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。實施醫(yī)保公共服務(wù)平臺建設(shè)工程，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)大廳，規(guī)范公共服務(wù)范圍，服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)流程，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。適應(yīng)人口流動需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，加快推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦、掌上辦，推深做實“隨時辦”服務(wù)。扎實推進(jìn)長三角醫(yī)療保障一體化發(fā)展，推進(jìn)實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，有計劃逐步實現(xiàn)藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一，共享長三角醫(yī)保公共服務(wù)便利。

強化法治保障。堅持以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，深入推進(jìn)全面依法治國。堅持依法行政，深化醫(yī)保治理和服務(wù)改革。落實公眾參與制度，對關(guān)系群眾利益和社會長遠(yuǎn)發(fā)展的重大事項，嚴(yán)格履行調(diào)研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審查和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會各界的意見建議。加大醫(yī)保法制審核力度，嚴(yán)格開展規(guī)范性文件法制審核工作。推進(jìn)行政執(zhí)法“三項制度”建設(shè)，落實醫(yī)保統(tǒng)一行政執(zhí)法指引和文書，加強執(zhí)法證件管理，促進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度有效落實，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，促進(jìn)行政權(quán)力規(guī)范運行。扎實做好行政復(fù)議應(yīng)訴工作，繼續(xù)強化醫(yī)保法治培訓(xùn)宣傳工作，打造一支懂法、用法、守法的專業(yè)化隊伍。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

全面加強黨對醫(yī)療保障事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局能力和水平，加快把黨的政治優(yōu)勢、制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為發(fā)展優(yōu)勢，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過程，系統(tǒng)謀劃，精心組織實施，確?！笆奈濉睍r期各項工作有序平穩(wěn)，目標(biāo)如期實現(xiàn)。

（二）加強部門配合

加強“三醫(yī)聯(lián)動”，建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中的重大問題。其他相關(guān)部門要依法履職，明確任務(wù)，完善政策措施，協(xié)同推進(jìn)改革。

（三）加強輿論氛圍營造

要積極做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，加強醫(yī)療保障制度改革的宣傳推廣、科學(xué)引導(dǎo)和典型報道，及時回應(yīng)社會關(guān)切，有效合理引導(dǎo)預(yù)期，注重傾聽群眾呼聲，做好輿情精準(zhǔn)研判。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹立參保人的健康管理意識，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識。

（四）加強規(guī)劃監(jiān)測評估

規(guī)劃確定的指標(biāo)和任務(wù)，是對全縣人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規(guī)劃實施機制。積極開展規(guī)劃實施情況監(jiān)測評價，接受人大、政協(xié)和人民群眾等各方面的全面監(jiān)督。鼓勵多方參與，積極引入第三方評估，確保規(guī)劃部署落到實處、改革成果人民共享。