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      青陽縣婦聯(lián)2022年城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查項(xiàng)目實(shí)施方案

      閱讀次數(shù): 2856 信息來源:無 發(fā)布時(shí)間: 2022-05-25 08:46
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      各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián),縣中醫(yī)醫(yī)院:

      為維護(hù)婦女健康權(quán)益,提高廣大婦女健康水平,實(shí)施好2022年度城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌和乳腺癌(以下簡稱“兩癌”)免費(fèi)篩查項(xiàng)目,確保完成年度目標(biāo)任務(wù),特制定以下實(shí)施方案。

      一、目標(biāo)任務(wù)

      1.2022年完成城鎮(zhèn)低保適齡(35-64歲)婦女篩查90人。

      2.不斷擴(kuò)大“兩癌”篩查覆蓋范圍和覆蓋人數(shù),逐步提高“兩癌”篩查目標(biāo)人群覆蓋率

      二、項(xiàng)目內(nèi)容

      (一)宮頸癌篩查

      1.初篩篩查。對(duì)服務(wù)對(duì)象開展婦科盆腔篩查、陰道分泌物濕片顯微鏡篩查、宮頸脫落細(xì)胞巴氏篩查。初篩結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。

      2.陰道鏡篩查。對(duì)初篩結(jié)果為可疑或異常者進(jìn)行陰道鏡篩查。陰道鏡篩查結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。

      3.組織病理學(xué)篩查。對(duì)陰道鏡篩查結(jié)果可疑或異常者進(jìn)行組織病理學(xué)篩查。

      (二)乳腺癌篩查

      1.初篩篩查。對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行乳腺視診、觸診和乳腺彩超篩查,乳腺彩超篩查結(jié)果采用乳腺影像分級(jí)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)(以下簡稱BI-RADS分級(jí)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng))。初篩結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。

      2.乳腺X線篩查。對(duì)乳腺彩超篩查BI-RADS分級(jí)0級(jí)以及3級(jí)者,進(jìn)行乳腺X線篩查。乳腺X線篩查結(jié)果采用BI-RADS分級(jí)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)。

      3.組織病理篩查。對(duì)乳腺彩超篩查BI-RADS分級(jí)4級(jí)和5級(jí)、X線篩查BI-RADS分級(jí)4級(jí)和5級(jí)者應(yīng)當(dāng)直接進(jìn)行組織病理學(xué)篩查(以下簡稱活檢)。對(duì)乳腺X線篩查0級(jí)和3級(jí)者,應(yīng)當(dāng)由副高以上??漆t(yī)生綜合評(píng)估后進(jìn)行隨訪或活檢或其他進(jìn)一步篩查。

      (三)篩查異常/可疑病例管理

      建立篩查異常/可疑病例隨訪登記制度。篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助當(dāng)?shù)貗D聯(lián)收集篩查異常/可疑病例的基本信息(異常/可疑病例標(biāo)準(zhǔn)由篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)),當(dāng)?shù)貗D聯(lián)做好隨訪記錄建檔工作,隨訪人員要根據(jù)病例基本信息加強(qiáng)對(duì)異常/可疑病例的追蹤隨訪,告知篩查異常人員/可疑病例盡早接受進(jìn)一步診治,并及時(shí)記錄病例及隨訪信息變化相關(guān)情況。

      (四)“兩癌”免費(fèi)篩查及防治知識(shí)宣傳活動(dòng)

          1.深入社區(qū)、村莊、家庭進(jìn)行“兩癌”免費(fèi)篩查項(xiàng)目宣傳,動(dòng)員35-64城鎮(zhèn)低保婦女主動(dòng)接受兩癌篩查。

          2.充分用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、微信公眾號(hào)、大屏幕等媒介以群眾喜聞樂見的宣傳方式,廣泛開展城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查項(xiàng)目相關(guān)政策和“兩癌”防治等女性健康知識(shí)宣傳,擴(kuò)大 兩癌 免費(fèi)篩查項(xiàng)目的社會(huì)影響力,維護(hù)婦女健康權(quán)益。 

        三、資金保障

      (一)經(jīng)費(fèi)來源。城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”篩查經(jīng)費(fèi)由省、市兩級(jí)財(cái)政分擔(dān)。資金可用于開展項(xiàng)目工作的相關(guān)檢查、檢測、人員培訓(xùn)、宣傳動(dòng)員、質(zhì)量控制、人員隨訪等,不足部分由縣級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)籌安排,以保障項(xiàng)目工作順利實(shí)施。

      (二)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌篩查財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人均84元(其中:省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)59元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)25元),乳腺癌篩查財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人均159元(其中:省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)111元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)48元)。

      (三)經(jīng)費(fèi)核撥。資金額度根據(jù)當(dāng)年篩查指標(biāo)任務(wù)量和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)核撥,其中含有宣傳培訓(xùn)費(fèi)用。

      (四)經(jīng)費(fèi)管理。篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助婦聯(lián)填報(bào)工作報(bào)表,縣婦聯(lián)根據(jù)篩查情況協(xié)調(diào)縣財(cái)政支付費(fèi)用給篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)出現(xiàn)資金配套、撥付不到位,或管理不善導(dǎo)致工作不落實(shí)的,責(zé)令改正。對(duì)于虛報(bào)、冒領(lǐng)、克扣、貪污、擠占、挪用專項(xiàng)資金等情況,依照有關(guān)法律、法規(guī)給予相應(yīng)處罰直至追究刑事責(zé)任。

      四、項(xiàng)目管理

      (一)明確職責(zé)。成立縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女兩癌免費(fèi)篩查工作領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣婦聯(lián)發(fā)展部負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目實(shí)施方案、工作計(jì)劃、流程。會(huì)同民政部門確定篩查人員名單,并提交篩查機(jī)構(gòu)。制作印刷“兩癌”防治女性健康知識(shí)宣傳材料組織開展項(xiàng)目培訓(xùn)宣傳,負(fù)責(zé)相關(guān)信息及數(shù)據(jù)的收集上報(bào)

      各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)負(fù)責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)低保適齡婦女摸底動(dòng)員,填寫“兩癌”免費(fèi)篩查申請(qǐng)登記表表,簽署自愿免費(fèi)檢查知情同意書,同時(shí)開展兩癌防治知識(shí)的健康教育。組織安排受檢對(duì)象持本人身份證到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。對(duì)篩查機(jī)構(gòu)收集檢出異常/可疑病例婦女進(jìn)行跟蹤隨訪,督促隨訪對(duì)象盡早接受進(jìn)一步診治。

      (二)實(shí)施步驟

      1.人群選擇4月)

      鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)做好“兩癌”免費(fèi)篩查及防治知識(shí)宣傳工作。根據(jù)年度目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行摸底動(dòng)員,填寫安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查申請(qǐng)登記表表(附件3),安排婦女簽署自愿免費(fèi)查知情同意書(附件4。

      縣婦聯(lián)填寫安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查花名冊(cè)(附件5,會(huì)同民政部門確定篩查人員名單經(jīng)縣婦聯(lián)、縣民政局蓋章后,提交篩查機(jī)構(gòu)。

      2.檢查流程5月-9月

      鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)組織目標(biāo)人群有序到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。縣中醫(yī)院按照相關(guān)技術(shù)服務(wù)規(guī)范要求提供免費(fèi)篩查服務(wù)??漆t(yī)師填寫個(gè)案登記表(附件7-8,對(duì)檢查出的異常/可疑病例進(jìn)行登記(附件9-10,及時(shí)告知患者盡早接受進(jìn)一步診治檢查結(jié)果報(bào)告反饋到受檢對(duì)象所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)對(duì)異常/可疑病例婦女診治情況進(jìn)行跟蹤隨訪,隨訪記錄(附件6)報(bào)送縣婦聯(lián)。

      縣中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)妥善保存檢查資料,分年度統(tǒng)一歸檔已結(jié)案資料,并做好保密工作。協(xié)助縣婦聯(lián)填報(bào)工作報(bào)表,時(shí)將“兩癌”免費(fèi)篩查數(shù)據(jù)(附件9-13報(bào)婦聯(lián)。

      (三)規(guī)范實(shí)施。縣婦聯(lián)因地制宜制定合理的項(xiàng)目工作流程、工作計(jì)劃,建立項(xiàng)目臺(tái)賬,含組織領(lǐng)導(dǎo)、工作計(jì)劃、活動(dòng)信息、資金明細(xì)、工作總結(jié)、特色做法等內(nèi)容。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)結(jié)合“兩癌”宣傳進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū)活動(dòng),開展主題宣傳和入戶宣傳,做好工作動(dòng)態(tài)信息編輯和報(bào)送工作,確保民生工程實(shí)施到哪,信息宣傳工作就跟進(jìn)到哪。信息內(nèi)容含數(shù)據(jù)、活動(dòng)、圖片、特色做法、效果、典型案例等內(nèi)容,信息報(bào)送質(zhì)量作為考核重要依據(jù),量化評(píng)分。

       

       

       

      附件:1.縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

      2.2022青陽縣城鎮(zhèn)適齡婦女“兩癌”篩查任務(wù)分配表

      3.城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查申請(qǐng)登記表

      4.城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”自愿免費(fèi)篩查知情同意書

      5.青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查花名冊(cè)

      6.青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查異常/可疑病例隨訪表

      7.城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表

      8.城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表

      9.城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表

      10. 城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表

      11. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查( 月份)進(jìn)度表

      12. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目( )年度統(tǒng)計(jì)表

      13. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目( )年度統(tǒng)計(jì)表

       

       

      青陽縣婦聯(lián)

      2021年4月12

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      附件:1

       

      縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查工作

      領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

       

       長:劉愛武  

      副組長:寧慧敏     

       員:張敏慧  吳江歡   齊蜀秀  陳 冉  方 草  

      張亞娟  陳 艷   章昊辰  徐勝蘭  陳斯穎

      吳津晶                

      領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室主任由寧慧敏兼任。

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      附件2      

      2022青陽縣城鎮(zhèn)適齡婦女“兩癌”篩查任務(wù)

      分配表

       

      單位

      宮頸癌篩查任務(wù)分配

      乳腺癌篩查任務(wù)分配

      篩查機(jī)構(gòu)

      備注

      蓉城

      57

      57

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      朱備

      4

      4

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      揚(yáng)田

      1

      1

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      陵陽

      4

      4

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      新河

      1

      1

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      木鎮(zhèn)

      11

      11

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      丁橋

      4

      4

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      酉華

      1

      1

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      喬木

      1

      1

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      廟前

      5

      5

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      杜村

      1

      1

      縣中醫(yī)醫(yī)院

       

      合計(jì)

      90

      90

       

       

       

       


      附件3

      城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查申請(qǐng)登記表

      填報(bào)單位:     鄉(xiāng)鎮(zhèn)     社區(qū)(街道)                           填報(bào)時(shí)間:             

      序號(hào)

      姓名

      身份證號(hào)

      家庭住址

      聯(lián)系方式

      低保證編號(hào)

      備注

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       


      附件:4

      安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”自愿免費(fèi)篩查

      知情同意書

       

          為保障婦女的生殖健康,早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見疾病,決定為35歲-64歲城鎮(zhèn)低保婦女進(jìn)行宮頸癌、乳腺癌免費(fèi)篩查。  

      本次檢查只是初步檢查,不是最后的診斷。如果本次檢有可疑異常情況,請(qǐng)前往指定的診斷治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查和治療。  

      如果您愿意參加本次檢查,請(qǐng)?jiān)诒局?/span>情同意書上簽名。本次檢查要耽誤您半天的時(shí)間,我們將竭誠為您提供服務(wù),并對(duì)您的個(gè)人信息給予保密。

          請(qǐng)于         日到         日工作日時(shí)間攜帶本人身份證前往青陽縣中醫(yī)醫(yī)院參加免費(fèi)檢查。

         本人已經(jīng)完全了解檢查的有關(guān)事宜,同意參加檢查。

         

       

                                      簽名:

                                      時(shí)間:           

       

       

       


      附件:5

      青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查花名冊(cè)

      轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)摸底登記

      醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查登記

      序號(hào)

      姓名

      身份證號(hào)碼

      家庭住址

      聯(lián)系方式

      低保證編號(hào)

      備注

      檢查日期

      檢查結(jié)果

      主檢醫(yī)師簽名

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      縣婦聯(lián)(蓋章):                      縣民政局(蓋章):                       填報(bào)時(shí)間:


      附件:6

      青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查異常/可疑病例隨訪表

      填報(bào)單位:

      序號(hào)

      受訪婦女姓名

      聯(lián)系方式

      隨訪時(shí)間

      隨訪結(jié)果

      隨訪人簽名

      備注

      是否失訪

      是否治療

      治療日期

      治療地點(diǎn)

      未治原因

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       


      附件:7

      城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表

        號(hào):□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

        名:____________  年齡:_________ 聯(lián)系電話:___________

      文化程度:1.小學(xué)及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上   

        族:1. 2.其他____     

      身份證號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□

        址: ____ 縣(區(qū))____ 鄉(xiāng)(街道)_____村(社區(qū))____號(hào)

       

      (一)病史情況

      癥狀

       

      性交出血

                     

      白帶異常

                     

      月經(jīng)情況

      周期

      持續(xù)時(shí)間/周期

      末次月經(jīng)

      ________ ____

      絕經(jīng)

            是,絕經(jīng)年齡______________

      目前使用避孕方法

      1.未避孕  2.避孕套   3.避孕藥(年)  4.宮內(nèi)節(jié)育器(年)

      5.其他避孕方法______________

      孕產(chǎn)史

      孕次  分娩次

      既往接受過宮頸癌檢查   1.  ①三年內(nèi)  ②三年以上  2.

      既往史

      宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常

      持續(xù)(  )月  結(jié)果______________

      HPV檢查陽性

           ②有,請(qǐng)注明_____________

      CIN

           ②有,請(qǐng)注明______________

      宮頸癌

           ②有,請(qǐng)注明______________

      生殖道感染

           ②有,請(qǐng)注明______________

      其他腫瘤

           ②有,請(qǐng)注明______________

      家族腫瘤史

      1. 

      2.有,如有,請(qǐng)注明:疾病名稱______________

      患病家屬與自己的關(guān)系:

      1)一級(jí)親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母))

      2)其他,請(qǐng)注明____________________________________


      (二)婦科檢查

      外陰

      1.正常  2.白斑  3.潰瘍  4.濕疣  5.皰疹  6.腫物 7.其他______________

      陰道

      1.正常  2.充血  3.潰瘍  4.濕疣  5.皰疹  6. 腫物  7.其他______________

      分泌物

      1. 正常  2. 異味 3. 血性  4. 膿性5. 泡沫樣  6. 豆渣樣

      7.其他______________

      子宮頸

      1. 正常 2.觸血3.息肉 4.糜爛樣 5.菜花樣

      6.其他__________________________

      子宮

      1.正常  2.大?。ㄕ?、如孕周) 3.腫物(大小、性狀、位置)______________

      4.脫垂  5.壓痛 6.其他__________________________

      附件(盆腔)

      1.正常  2.壓痛(左、右)3.腫物(左右)(大小、性狀、位置)______________

      5.其他_________________________

      分泌物檢查

      1.清潔度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度)   2.滴蟲    3.假絲酵母菌 

      4.加德納菌   5.線索細(xì)胞    6.其他__________________________

      婦科檢查臨床診斷

      1.未見異常

      2.異常 

      ①外生殖器尖銳濕疣②滴蟲性陰道炎③外陰陰道假絲酵母菌?、芗?xì)菌性陰道病

      ⑤黏液膿性宮頸炎 ⑥宮頸息肉子宮肌瘤⑧其他,請(qǐng)注明______________

      檢查機(jī)構(gòu):______________

      檢查人員:______________

      檢查日期:             

       

      (三)HPV檢查

      HPV檢查

      1.陰性

      2.陽性  

      (1) HPV亞型,請(qǐng)勾選(1618,31,3335,45,52,58,其他請(qǐng)注明________  

      (2)未分型    

      需進(jìn)一步檢查

      1.是( ①宮頸細(xì)胞學(xué)  VIA/VILI  ③陰道鏡)   2.

      檢查機(jī)構(gòu):______________

      檢查人員:______________

      檢查日期:            

       

       

      (四)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

      宮頸細(xì)胞取材方式

      1.巴氏涂片    2. 液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查    3.其他: ______________

      巴氏分級(jí)

      1.Ⅰ級(jí)  2.A  3.B   4.Ⅲ級(jí)  5.Ⅳ級(jí)   6.Ⅴ級(jí)

      TBS分類報(bào)告結(jié)果

       

      1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞

      2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US

      3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H

      4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL

      5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL

      6.鱗狀細(xì)胞癌(SCC

      7.不典型腺上皮細(xì)胞(AGC

      8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變

      9.宮頸管原位癌

      10.腺癌

      需陰道鏡檢查

      1.   2.

      檢查單位:______________

      報(bào)告人員:______________

      報(bào)告日期:                   

       

      (五)醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查(VIA/VILI

      醋酸染色后肉眼觀察(VIA 

      1. 未見異常(無顏色變化)    2.異?;蚩梢砂ㄓ邪咨磻?yīng))

      在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變 

      N=正常 A=異常 C=癌癥              

      碘染色后肉眼觀察(VILI

      1. 未見異常(染成深褐色)    2.異?;蚩梢砂ㄎ幢坏馊旧?/span>

      在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變

      N=正常 A=異常C=癌癥              

      需做陰道鏡檢查

      1.        2.

      檢查機(jī)構(gòu):______________

      檢查人員:______________

      檢查日期:                 

       

      (六)陰道鏡檢查

      接受陰道鏡檢查

      1.是(跳至“陰道鏡檢查評(píng)價(jià)”)

      2.

      未接受檢查的原因

      (跳至病理檢查)

      1拒絕檢查;

      2失訪;

      3其他原因_____________

      陰道鏡檢查評(píng)價(jià)

      1.滿意        2.不滿意

      初步診斷

       

      1.未見異常        2.異常①低度病變  ②高度病變  ③可疑癌

      ④其他,請(qǐng)注明______________             

      需組織病理檢查

      1.   2.

      檢查單位:______________

      報(bào)告人員:______________

      檢查日期:              

      (七)組織病理檢查

      組織病理學(xué)檢查結(jié)果

      1.未見異常   

      2.異常

      ①炎癥  ②低級(jí)別病變(原CIN1  ③高級(jí)別病變(原CIN 2CIN3),④宮頸原位腺癌(AIS ⑤宮頸微小浸潤癌(鱗癌/腺癌)  ⑥宮頸浸潤癌(鱗癌/腺癌)

      ⑦其他,請(qǐng)注明______________             

      診斷機(jī)構(gòu):______________

      報(bào)告人員:______________

      診斷日期

              

       

       

      最后診斷

      1.未見異常

      2.異常:(包括組織病理檢查結(jié)果和臨床診斷)  

      1)低級(jí)別病變(原CIN1)(2)高級(jí)別病變(原CIN 2CIN3),(3)宮頸原位腺癌(AIS

      4)宮頸微小浸潤癌(鱗癌/腺癌)(5)宮頸浸潤癌(鱗癌/腺癌) 6)滴蟲性陰道炎  

      7)外陰陰道假絲酵母菌病  8)細(xì)菌性陰道病  9)外生殖器尖銳濕疣 10)子宮肌瘤  

      11)黏液膿性宮頸炎(12 宮頸息肉(13)其他惡性腫瘤,請(qǐng)注明__________

      14 其他良性疾病,請(qǐng)注明__________15)不詳__________

      診斷機(jī)構(gòu):______________               診斷人員:______________

      診斷日期:          日 

       

      隨訪治療情況

      宮頸病變隨訪情況:1.已隨訪  2.失訪

      宮頸病變接受治療:1.  2.   3.不詳(注明原因)______________

      其他腫瘤隨訪情況:1.已隨訪  2.失訪

      其他腫瘤接受治療:1.  2.   3.不詳(注明原因)______________

      隨訪機(jī)構(gòu):______________               隨訪人員:______________

      隨訪日期:                日 

       

      備注

       


      附件:8

      城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表

         號(hào):□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

         名:____________ 年齡:_________ 聯(lián)系電話:____________

      文化程度:1.小學(xué)及以下  2.初中  3.高中或中專  4.大專及以上

         族:1. 2.其他_________

      身份證號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□

         址: _____縣(區(qū))______鄉(xiāng)(街道)______村(社區(qū))_____號(hào)

      (一)病史情況

      月經(jīng)情況

      月經(jīng)初潮年齡

      ____

      檢查時(shí)末次月經(jīng)

      ____________

      絕經(jīng)

      1.    

      2.是(絕經(jīng)年齡____歲)

      3.不確定

      孕產(chǎn)史

      是否生產(chǎn)過   

      1.    2.

      初產(chǎn)年齡 

      ____

      是否哺乳   

      1.    2.

      過去是否接受過乳腺檢查

       

      1.

      2.

      1)最近一次檢查時(shí)間:____

      2)檢查內(nèi)容:(多選)

      ①手診②超聲③ X④其他:請(qǐng)注明______________⑤不詳

      既往史

      乳腺手術(shù)或活檢史

      1.

      2.有:____次,

      注明病理結(jié)果(1)良性(2)惡性

      激素替代治療史

      1.

      2.注明用藥時(shí)間____年(不足1年按1年計(jì)算)

      二級(jí)以內(nèi)親屬乳腺癌或卵巢癌家族史

      乳腺癌

      1

      2

      患病家屬與自己的關(guān)系:

      1)一級(jí)親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母))

      2)其他,請(qǐng)注明_______________

      卵巢癌

      1

      2

      患病家屬與自己的關(guān)系:

      1)一級(jí)親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母))

      2)其他,請(qǐng)注明_______________

      (二)乳腺觸診

      左乳

      癥狀□無

      □有□乳腺疼痛(周期性、非周期性)

      □乳頭溢液(血性、漿液性、其它)

      體征□未見異常

      □乳房腫塊或團(tuán)塊:最大徑CM

      □不對(duì)稱性增厚或結(jié)節(jié)

      □皮膚改變(詳細(xì)描述)

      □腋淋巴結(jié)腫大

      □其它(詳細(xì)描述)

      右乳

      癥狀□無

      □有□乳腺疼痛(周期性、非周期性)

      □乳頭溢液(血性、漿液性、其它)

      體征□未見異常

      □乳房腫塊或團(tuán)塊:最大徑CM

      □不對(duì)稱性增厚或結(jié)節(jié)

      □皮膚改變(詳細(xì)描述)

      □腋淋巴結(jié)腫大

      □其它(詳細(xì)描述)

      臨床檢查結(jié)果:1.未見異常  2.良性病變(請(qǐng)注明 _________  3.可疑惡性

      檢查機(jī)構(gòu):____________  檢查人員:__________  檢查日期:              

      (三)乳腺彩色超聲檢查

       

       

       

      超聲

      評(píng)估BI-RA

      DS

      分級(jí)

        

      囊腫□無

      □有(□單純囊腫□復(fù)雜囊腫)

      實(shí)性腫塊

      □無

      □有(□單發(fā)□多發(fā))

      部位:

      象限法(可觸及者):

      時(shí)鐘法(不可觸及者):

      大?。?/span>____mm   ×____mm

      形態(tài):□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀

      方向:□縱橫比≥1

      □縱橫比<1

      邊界:□銳利□回聲暈環(huán)

      邊緣:□清晰□不清晰

      內(nèi)部回聲:□低□等□高□均勻□不均勻

      后方回聲:□無變化□衰減□增強(qiáng)□側(cè)方聲影

      鈣化灶:□無□粗大□細(xì)小

        流:□無□少許□豐富

      其他(詳細(xì)描述                     

                      

      囊腫□無

      □有(□單純囊腫□復(fù)雜囊腫)

      實(shí)性腫塊

      □無

      □有(□單發(fā)□多發(fā))

      部位:

      象限法(可觸及者):

      時(shí)鐘法(不可觸及者):

      大?。?/span>____mm   ×____mm

      形態(tài):□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀

      方向:□縱橫比≥1

      □縱橫比<1

      邊界:□銳利□回聲暈環(huán)

      邊緣:□清晰□不清晰

      內(nèi)部回聲:□低□等□高□均勻□不均勻

      后方回聲:□無變化□衰減□增強(qiáng)□側(cè)方聲影

      鈣化灶:□無□粗大□細(xì)小

        流:□無□少許□豐富

      其他(詳細(xì)描述                     

      分級(jí)  0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)

      分級(jí)  0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)

       

      1定期檢查   2.乳腺 X線檢查   3.活檢

      檢查機(jī)構(gòu)                檢查人員:___________  檢查日期:                

      (四)乳腺X線檢查(未作X線檢查不填寫此項(xiàng))

      乳腺X線評(píng)估BI-RADS分級(jí)(0級(jí)、3級(jí)及以上附報(bào)告單)

        

       

      分級(jí)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)

      腫塊□無

      □有     大?。?/span>____mm ×____mm

      可疑鈣化 □無 .

      結(jié)構(gòu)紊亂 □無 .

      部位:外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、乳暈后

      其他:__________________

        

       

      分級(jí)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)

      腫塊 □無

      □有     大?。?/span>____mm ×____mm

      可疑鈣化 □無 .

      結(jié)構(gòu)紊亂 □無 .

      部位:外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、

      中央?yún)^(qū)、乳暈后

      其他:__________________

        

      1.定期檢查   2.短期隨訪(6個(gè)月后復(fù)查乳腺X線) 3.活檢  4.其他

      檢查單位:______________

      報(bào)告人員:______________

      報(bào)告日期:            

      (五)最終隨訪結(jié)果

      隨訪情況

      1.已隨訪   2.失訪

      病理檢查

      1.已做   2.未做    3.不詳

      病理檢查機(jī)構(gòu):______________病理診斷者:______________

      病理檢查日期:         

      最后診斷

      (以病理結(jié)果為準(zhǔn))

      1.未見異常

      2.良性疾病

      1)乳腺纖維腺瘤(2)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

      3)其他乳腺疾病(詳述)

      3.癌前病變

      1)不典型增生(a導(dǎo)管不典型增生   b小葉不典型增生)

      2)小葉原位癌

      4.導(dǎo)管原位癌

      5.浸潤癌

      1)浸潤性導(dǎo)管癌(2)浸潤性小葉癌(3)其他類型(詳述)

      TNM分期

      1.臨床分期(cTNM

      1)獲得①分期c T  N  M  臨床分期:  

      ②未分期

      2)未獲得

      2.病理分期(pTNM

      1)獲得①分期p T  N  M  病理分期:   

      ②未分期

      2)未獲得

      診治機(jī)構(gòu):______________

      診治日期:                 

      接受治療情況

      1.  2.  3.不詳

       


      附件:9

      城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表

       

      登登記日期

      姓姓名

      年齡

      編號(hào)/身份證號(hào)

      聯(lián)聯(lián)系方式

      HPV檢查結(jié)果異常

      宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查情況

      陰道鏡檢查情況

      病理檢查情況

      治療情況

      備注

      結(jié)結(jié)果

      報(bào)告日期

      結(jié)結(jié)果

      報(bào)告日期

      是否檢查

      檢查日期

      檢查結(jié)果

      未查原因 1.失訪

      2.拒絕

      3.其他

      是否檢查

      報(bào)告日期

      檢查結(jié)果

      是否失訪

      隨訪結(jié)果

       

      是否治療

      治療日期

      治療方法

      未治原因

       

       

       

       

       

      填表說明:

      1. 此隨訪表用于個(gè)案信息管理,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5號(hào)前報(bào)縣婦聯(lián)。結(jié)果為異常/可疑病例者需要隨訪登記入此表中。

      2. 異常/可疑病例主要包括:需要進(jìn)一步檢查及治療者,如HPV檢查結(jié)果異常、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查TBS分類ASC-US及以上或巴氏分級(jí)IIB及以上者,VIA/VILI檢查異常/可疑者,陰道鏡異常/可疑者以及病理學(xué)檢查結(jié)果為CIN2及以上者。

      3. 陰道鏡是否檢查:不限定檢查機(jī)構(gòu),只要進(jìn)行了陰道鏡檢查的都作為已檢查。

      4. 陰道鏡檢查失訪定義:指自告知應(yīng)作陰道鏡檢查之日起至滿3個(gè)月,仍未追蹤到陰道鏡檢查結(jié)果者。

      5. 陰道鏡檢查結(jié)果:填寫正?;虍惓?/span>/可疑(異常/可疑者為需要進(jìn)行病理學(xué)檢查)。

      6. 病理檢查結(jié)果:如結(jié)果為CIN1及以上者需要詳細(xì)填寫其病理檢查結(jié)果。其中CIN2及以上者需要進(jìn)行隨訪了解治療情況。

      7. 是否治療:填寫是、否或不詳。

      8. 治療方法:宮頸冷凍、宮頸LEEP、宮頸錐切、子宮切除手術(shù)、放療或化療,其他請(qǐng)說明。

       

      附件:10

      城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表

      登登記日期

      姓姓名

      年年齡

      編號(hào)/身份證號(hào)

      聯(lián)聯(lián)系方式

      乳腺B超分類0級(jí)、3級(jí)及以上

      乳腺X線檢查情況

      病理檢查情況

      治療情況

      備注

      結(jié)結(jié)果

      報(bào)告

      日期

      是否

      檢查

      檢查

      日期

      檢查

      結(jié)果

      未查原因

      1.失訪

      2.拒絕

      3.其他

      是否檢查

      報(bào)告日期

      檢查結(jié)果

      是否失訪

      隨訪結(jié)果

      是否治療

      治療日期

      治療方法

      未治原因

       

      填表說明:

      1. 此隨訪表用于個(gè)案信息管理,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5號(hào)前報(bào)縣婦聯(lián)。結(jié)果為異常/可疑病例者需要隨訪登記入此表中。

      2. 異常/可疑病例主要包括:需要進(jìn)一步檢查者,如乳腺臨床檢查異常者,彩色B超檢查BI-RADS分類為0級(jí)、3級(jí)及以上者;臨床乳腺檢查異??梢烧?;乳腺X線檢查BI-RADS分類為0級(jí)及3級(jí)及以上者及病理檢查結(jié)果為不典型增生及小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌、浸潤性乳腺癌等惡性病變。

      3. 乳腺X線是否檢查:不限定檢查機(jī)構(gòu),只要進(jìn)行了乳腺X線檢查的都作為已檢查。

      4. 乳腺X線檢查失訪定義:指自告知應(yīng)作乳腺X檢查之日起至滿3個(gè)月,仍未追蹤到乳腺X線檢查結(jié)果者。

      5. 乳腺X線檢查結(jié)果:填寫0-6級(jí)。

      6. 病理檢查結(jié)果:如結(jié)果為不典型增生及以上者需要詳細(xì)填寫其病理檢查結(jié)果,及治療情況。

      7. 是否治療:填寫是、否或不詳。

      8. 治療方法:手術(shù)、化療或放療,其他請(qǐng)說明

       

       

      附件:11

      青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查(    月份)進(jìn)度表

      報(bào)送單位(蓋章):                                                  報(bào)送時(shí)間:

      篩查單位

      接受篩查人數(shù)

      檢出患病人數(shù)

      合計(jì)

      宮頸癌

      宮頸上皮內(nèi)瘤變

      乳腺癌

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      說明:

      1、篩查機(jī)構(gòu)每月5日前,將上月工作開展情況報(bào)縣婦聯(lián)。

       

       

       

      附件:12

      青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目(       )年度統(tǒng)計(jì)表

      項(xiàng)目縣

       

      檢查人數(shù)

      宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(人數(shù))

      醋酸/碘染色(人數(shù))

      陰道鏡檢查

      (人數(shù))

      巴氏分級(jí)

      TBS分類

      1

      2

      3

      4

      5

      6

      7

      8

      9

      10

      11

      12

      13

      14

      15

      16

      17

      18

      19

      20

      21

      22

      年度任務(wù)數(shù)

      檢查人數(shù)

      檢查人數(shù)中既往接受過宮頸癌檢查的人數(shù)

      結(jié)結(jié)案人數(shù)

      正常人數(shù)

      報(bào)告人數(shù)

      IIB級(jí)及以上

       

      報(bào)告人數(shù)

      不典型鱗狀上皮細(xì)胞

      ASC-US

      不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變

      ASC-H

      低度鱗狀上皮內(nèi)病變

      LSIL

      高度鱗狀上皮內(nèi)病變

      HSIL

      鱗狀細(xì)胞癌SCC

      不典型腺上皮細(xì)胞

      AGC

      不典型頸管腺細(xì)胞傾向瘤變

      頸管原位癌

      腺癌

      實(shí)查

      異常/可疑

      應(yīng)查

      實(shí)查

      異常/可疑

       

       

       

       

       

       

      生殖道感染(人數(shù))

      生殖系統(tǒng)良性疾?。ㄈ藬?shù))

      組織病理檢查

      (人數(shù))

      宮頸病變治療隨訪情況

      備注

      23

      24

      25

      26

      27

      28

      29

      30

      31

      32

      33

      34

      35

      36

      37

      38

      39

      40

      41

      42

      43

      總?cè)藬?shù)

      滴蟲性陰道炎

      外陰陰道假絲酵母菌病

      細(xì)菌性陰道病

      外生殖器尖銳濕疣

      黏液膿性宮頸炎

      宮頸息肉

      其他

      子宮

      肌瘤

      其他良性疾病

      應(yīng)查

      實(shí)查

      低級(jí)別病變(CIN1

      高級(jí)別病變(CIN2CIN3

      原位

      腺癌

      AIS

      微小浸潤癌

      浸潤癌

      其他惡性腫瘤

      隨訪人數(shù)

      治療

      人數(shù)

       

       

       

        

       

       

       

      說明:篩查機(jī)構(gòu)每年9月20日前,將年度工作統(tǒng)計(jì)表報(bào)縣婦聯(lián)。

       

       

      附件:13

      青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目(      )年度統(tǒng)計(jì)表

      項(xiàng)目縣(區(qū))

      檢查人數(shù)

      乳腺彩色超聲檢查結(jié)果(BI-RADS分級(jí))

      (人數(shù))

      乳腺X線檢查結(jié)果(BI-RADS分級(jí))

      (人數(shù))

      1

      2

      3

      4

      5

      6

      7

      8

      9

      10

      11

      12

      13

      14

      15

      16

      17

      18

      年度

      任務(wù)數(shù)

      檢查人數(shù)

      檢查人數(shù)中既往接受過乳腺癌檢查的人數(shù)

      結(jié)案人數(shù)

      實(shí)查人數(shù)

      0級(jí)

      1級(jí)

      2級(jí)

      3級(jí)

      4級(jí)

      5級(jí)

      實(shí)查人數(shù)

      0級(jí)

      1級(jí)

      2級(jí)

      3級(jí)

      4級(jí)

      5級(jí)

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      乳腺良性疾病

      (人數(shù))

      組織病理檢查

      (人數(shù))

      TNM分期

      (人數(shù))

      治療隨訪情況(人數(shù))

      備注

      19

      20

      21

      22

      23

      24

      25

      26

      27

      28

      29

      30

      31

      32

      33

      34

      35

      36

      37

      38

      39

      乳腺纖維腺瘤

      乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

      其他

      應(yīng)查人數(shù)

      實(shí)查人數(shù)

      不典型增生

      小葉原位癌

      導(dǎo)管原位癌

      浸潤性導(dǎo)管癌

      浸潤性小葉癌

      其他惡性腫瘤

      應(yīng)分期人數(shù)

      獲得分期人數(shù)

      0期

      I

      IIA

      IIB

      III期及以上

      隨訪人數(shù)

      治療

      人數(shù)

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      說明:篩查機(jī)構(gòu)每年9月20日前,將年度工作統(tǒng)計(jì)表報(bào)縣婦聯(lián)。

       

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