為維護(hù)婦女健康權(quán)益,提高廣大婦女健康水平,實(shí)施好2022年度城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌和乳腺癌(以下簡稱“兩癌”)免費(fèi)篩查項(xiàng)目,確保完成年度目標(biāo)任務(wù),特制定以下實(shí)施方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
1.2022年完成城鎮(zhèn)低保適齡(35-64歲)婦女篩查90人。
2.不斷擴(kuò)大“兩癌”篩查覆蓋范圍和覆蓋人數(shù),逐步提高“兩癌”篩查目標(biāo)人群覆蓋率。
二、項(xiàng)目內(nèi)容
(一)宮頸癌篩查
1.初篩篩查。對(duì)服務(wù)對(duì)象開展婦科盆腔篩查、陰道分泌物濕片顯微鏡篩查、宮頸脫落細(xì)胞巴氏篩查。初篩結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。
2.陰道鏡篩查。對(duì)初篩結(jié)果為可疑或異常者進(jìn)行陰道鏡篩查。陰道鏡篩查結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。
3.組織病理學(xué)篩查。對(duì)陰道鏡篩查結(jié)果可疑或異常者進(jìn)行組織病理學(xué)篩查。
(二)乳腺癌篩查
1.初篩篩查。對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行乳腺視診、觸診和乳腺彩超篩查,乳腺彩超篩查結(jié)果采用乳腺影像分級(jí)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)(以下簡稱BI-RADS分級(jí)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng))。初篩結(jié)果正常者不再進(jìn)行下一步篩查。
2.乳腺X線篩查。對(duì)乳腺彩超篩查BI-RADS分級(jí)0級(jí)以及3級(jí)者,進(jìn)行乳腺X線篩查。乳腺X線篩查結(jié)果采用BI-RADS分級(jí)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)。
3.組織病理篩查。對(duì)乳腺彩超篩查BI-RADS分級(jí)4級(jí)和5級(jí)、X線篩查BI-RADS分級(jí)4級(jí)和5級(jí)者應(yīng)當(dāng)直接進(jìn)行組織病理學(xué)篩查(以下簡稱活檢)。對(duì)乳腺X線篩查0級(jí)和3級(jí)者,應(yīng)當(dāng)由副高以上??漆t(yī)生綜合評(píng)估后進(jìn)行隨訪或活檢或其他進(jìn)一步篩查。
(三)篩查異常/可疑病例管理
建立篩查異常/可疑病例隨訪登記制度。篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助當(dāng)?shù)貗D聯(lián)收集篩查異常/可疑病例的基本信息(異常/可疑病例標(biāo)準(zhǔn)由篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)),當(dāng)?shù)貗D聯(lián)做好隨訪記錄建檔工作,隨訪人員要根據(jù)病例基本信息加強(qiáng)對(duì)異常/可疑病例的追蹤隨訪,告知篩查異常人員/可疑病例盡早接受進(jìn)一步診治,并及時(shí)記錄病例及隨訪信息變化相關(guān)情況。
(四)“兩癌”免費(fèi)篩查及防治知識(shí)宣傳活動(dòng)
1.深入社區(qū)、村莊、家庭進(jìn)行“兩癌”免費(fèi)篩查項(xiàng)目宣傳,動(dòng)員35-64歲城鎮(zhèn)低保婦女主動(dòng)接受“兩癌”篩查。
2.充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、微信公眾號(hào)、大屏幕等媒介以群眾喜聞樂見的宣傳方式,廣泛開展城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查項(xiàng)目相關(guān)政策和“兩癌”防治等女性健康知識(shí)宣傳,擴(kuò)大 “兩癌” 免費(fèi)篩查項(xiàng)目的社會(huì)影響力,維護(hù)婦女健康權(quán)益。
三、資金保障
(一)經(jīng)費(fèi)來源。城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”篩查經(jīng)費(fèi)由省、市兩級(jí)財(cái)政分擔(dān)。資金可用于開展項(xiàng)目工作的相關(guān)檢查、檢測、人員培訓(xùn)、宣傳動(dòng)員、質(zhì)量控制、人員隨訪等,不足部分由縣級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)籌安排,以保障項(xiàng)目工作順利實(shí)施。
(二)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌篩查財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人均84元(其中:省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)59元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)25元),乳腺癌篩查財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人均159元(其中:省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)111元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)48元)。
(三)經(jīng)費(fèi)核撥。資金額度根據(jù)當(dāng)年篩查指標(biāo)任務(wù)量和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)核撥,其中含有宣傳培訓(xùn)費(fèi)用。
(四)經(jīng)費(fèi)管理。篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助縣婦聯(lián)填報(bào)工作報(bào)表,縣婦聯(lián)根據(jù)篩查情況協(xié)調(diào)縣財(cái)政支付費(fèi)用給篩查服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)出現(xiàn)資金配套、撥付不到位,或管理不善導(dǎo)致工作不落實(shí)的,責(zé)令改正。對(duì)于虛報(bào)、冒領(lǐng)、克扣、貪污、擠占、挪用專項(xiàng)資金等情況,依照有關(guān)法律、法規(guī)給予相應(yīng)處罰直至追究刑事責(zé)任。
四、項(xiàng)目管理
(一)明確職責(zé)。成立縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查工作領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣婦聯(lián)發(fā)展部,負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目實(shí)施方案、工作計(jì)劃、流程。會(huì)同民政部門確定篩查人員名單,并提交篩查機(jī)構(gòu)。制作印刷“兩癌”防治女性健康知識(shí)宣傳材料,組織開展項(xiàng)目培訓(xùn)宣傳,負(fù)責(zé)相關(guān)信息及數(shù)據(jù)的收集上報(bào)。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)負(fù)責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)低保適齡婦女摸底動(dòng)員,填寫“兩癌”免費(fèi)篩查申請(qǐng)登記表表,簽署自愿免費(fèi)檢查知情同意書,同時(shí)開展兩癌防治知識(shí)的健康教育。組織安排受檢對(duì)象持本人身份證到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。對(duì)篩查機(jī)構(gòu)收集檢出異常/可疑病例婦女進(jìn)行跟蹤隨訪,督促隨訪對(duì)象盡早接受進(jìn)一步診治。
(二)實(shí)施步驟
1.人群選擇(4月)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)做好“兩癌”免費(fèi)篩查及防治知識(shí)宣傳工作。根據(jù)年度目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行摸底動(dòng)員,填寫安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查申請(qǐng)登記表表(附件3),安排婦女簽署自愿免費(fèi)篩查知情同意書(附件4)。
縣婦聯(lián)填寫安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查花名冊(cè)(附件5),會(huì)同民政部門確定篩查人員名單,經(jīng)縣婦聯(lián)、縣民政局蓋章后,提交篩查機(jī)構(gòu)。
2.檢查流程(5月-9月)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)組織目標(biāo)人群有序到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。縣中醫(yī)院按照相關(guān)技術(shù)服務(wù)規(guī)范要求提供免費(fèi)篩查服務(wù),??漆t(yī)師填寫個(gè)案登記表(附件7-8),對(duì)檢查出的異常/可疑病例進(jìn)行登記(附件9-10),及時(shí)告知患者盡早接受進(jìn)一步診治,并將檢查結(jié)果報(bào)告單反饋到受檢對(duì)象所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)對(duì)異常/可疑病例婦女診治情況進(jìn)行跟蹤隨訪,隨訪記錄(附件6)報(bào)送縣婦聯(lián)。
縣中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)妥善保存檢查資料,分年度統(tǒng)一歸檔已結(jié)案資料,并做好保密工作。協(xié)助縣婦聯(lián)填報(bào)工作報(bào)表,按時(shí)將“兩癌”免費(fèi)篩查數(shù)據(jù)(附件9-13)報(bào)送縣婦聯(lián)。
(三)規(guī)范實(shí)施。縣婦聯(lián)因地制宜制定合理的項(xiàng)目工作流程、工作計(jì)劃,建立項(xiàng)目臺(tái)賬,含組織領(lǐng)導(dǎo)、工作計(jì)劃、活動(dòng)信息、資金明細(xì)、工作總結(jié)、特色做法等內(nèi)容。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)結(jié)合“兩癌”宣傳進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū)活動(dòng),開展主題宣傳和入戶宣傳,做好工作動(dòng)態(tài)信息編輯和報(bào)送工作,確保民生工程實(shí)施到哪,信息宣傳工作就跟進(jìn)到哪。信息內(nèi)容含數(shù)據(jù)、活動(dòng)、圖片、特色做法、效果、典型案例等內(nèi)容,信息報(bào)送質(zhì)量作為考核重要依據(jù),量化評(píng)分。
附件:1.縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
2.2022年度青陽縣城鎮(zhèn)適齡婦女“兩癌”篩查任務(wù)分配表
3.城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查申請(qǐng)登記表
4.城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”自愿免費(fèi)篩查知情同意書
5.青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查花名冊(cè)
6.青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查異常/可疑病例隨訪表
7.城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表
8.城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表
9.城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表
10. 城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表
11. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查( 月份)進(jìn)度表
12. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目( )年度統(tǒng)計(jì)表
13. 青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目( )年度統(tǒng)計(jì)表
青陽縣婦聯(lián)
2021年4月12日
附件:1
縣婦聯(lián)城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查工作
領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組 長:劉愛武
副組長:寧慧敏
成 員:張敏慧 吳江歡 齊蜀秀 陳 冉 方 草
張亞娟 陳 艷 章昊辰 徐勝蘭 陳斯穎
吳津晶
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室主任由寧慧敏兼任。
附件2
2022年度青陽縣城鎮(zhèn)適齡婦女“兩癌”篩查任務(wù)
分配表
單位 |
宮頸癌篩查任務(wù)分配 |
乳腺癌篩查任務(wù)分配 |
篩查機(jī)構(gòu) |
備注 |
蓉城 |
57 |
57 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
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朱備 |
4 |
4 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
揚(yáng)田 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
陵陽 |
4 |
4 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
新河 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
木鎮(zhèn) |
11 |
11 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
丁橋 |
4 |
4 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
酉華 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
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喬木 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
|
廟前 |
5 |
5 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
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杜村 |
1 |
1 |
縣中醫(yī)醫(yī)院 |
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合計(jì) |
90 |
90 |
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附件3
城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查申請(qǐng)登記表
填報(bào)單位: 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 社區(qū)(街道) 填報(bào)時(shí)間: 年 月 日
序號(hào) |
姓名 |
身份證號(hào) |
家庭住址 |
聯(lián)系方式 |
低保證編號(hào) |
備注 |
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附件:4
安徽省城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”自愿免費(fèi)篩查
知情同意書
為保障婦女的生殖健康,早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見疾病,決定為35歲-64歲城鎮(zhèn)低保婦女進(jìn)行宮頸癌、乳腺癌免費(fèi)篩查。
本次檢查只是初步檢查,不是最后的診斷。如果本次檢查有可疑異常情況,請(qǐng)前往指定的診斷治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查和治療。
如果您愿意參加本次檢查,請(qǐng)?jiān)诒局?/span>情同意書上簽名。本次檢查要耽誤您半天的時(shí)間,我們將竭誠為您提供服務(wù),并對(duì)您的個(gè)人信息給予保密。
請(qǐng)于 年 月 日到 年 月 日工作日時(shí)間攜帶本人身份證前往青陽縣中醫(yī)醫(yī)院參加免費(fèi)檢查。
本人已經(jīng)完全了解檢查的有關(guān)事宜,同意參加檢查。
簽名:
時(shí)間: 年 月 日
附件:5
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查花名冊(cè)
轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦聯(lián)摸底登記 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查登記 |
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序號(hào) |
姓名 |
身份證號(hào)碼 |
家庭住址 |
聯(lián)系方式 |
低保證編號(hào) |
備注 |
檢查日期 |
檢查結(jié)果 |
主檢醫(yī)師簽名 |
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縣婦聯(lián)(蓋章): 縣民政局(蓋章): 填報(bào)時(shí)間:
附件:6
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查異常/可疑病例隨訪表
填報(bào)單位:
序號(hào) |
受訪婦女姓名 |
聯(lián)系方式 |
隨訪時(shí)間 |
隨訪結(jié)果 |
隨訪人簽名 |
備注 |
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是否失訪 |
是否治療 |
治療日期 |
治療地點(diǎn) |
未治原因 |
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附件:7
城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表
編 號(hào):□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓 名:____________ 年齡:_________ 聯(lián)系電話:___________
文化程度:1.小學(xué)及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上
民 族:1.漢 2.其他____
身份證號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住 址: ____ 縣(區(qū))____ 鄉(xiāng)(街道)_____村(社區(qū))____號(hào)
(一)病史情況 |
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癥狀
|
性交出血 |
無 有 |
白帶異常 |
無 有 |
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月經(jīng)情況 |
周期 |
持續(xù)時(shí)間—天/周期—天 |
末次月經(jīng) |
____年____月 ____ 日 |
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絕經(jīng) |
否 是,絕經(jīng)年齡______________歲 |
|
目前使用避孕方法 |
1.未避孕 2.避孕套 3.避孕藥(年) 4.宮內(nèi)節(jié)育器(年) 5.其他避孕方法______________ |
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孕產(chǎn)史 |
孕次 分娩次 |
|
既往接受過宮頸癌檢查 1.是 ①三年內(nèi) ②三年以上 2. 否 |
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既往史 |
宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常 |
持續(xù)( )月 結(jié)果______________ |
HPV檢查陽性 |
① 無 ②有,請(qǐng)注明_____________ |
|
CIN |
① 無 ②有,請(qǐng)注明______________ |
|
宮頸癌 |
① 無 ②有,請(qǐng)注明______________ |
|
生殖道感染 |
① 無 ②有,請(qǐng)注明______________ |
|
其他腫瘤 |
① 無 ②有,請(qǐng)注明______________ |
|
家族腫瘤史 |
1.無 2.有,如有,請(qǐng)注明:疾病名稱______________ 患病家屬與自己的關(guān)系: (1)一級(jí)親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母)) (2)其他,請(qǐng)注明____________________________________ |
(二)婦科檢查 |
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外陰 |
1.正常 2.白斑 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他______________ |
|
陰道 |
1.正常 2.充血 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6. 腫物 7.其他______________ |
|
分泌物 |
1. 正常 2. 異味 3. 血性 4. 膿性5. 泡沫樣 6. 豆渣樣 7.其他______________ |
|
子宮頸 |
1. 正常 2.觸血3.息肉 4.糜爛樣 5.菜花樣 6.其他__________________________ |
|
子宮 |
1.正常 2.大?。ㄕ?、如孕周) 3.腫物(大小、性狀、位置)______________ 4.脫垂 5.壓痛 6.其他__________________________ |
|
附件(盆腔) |
1.正常 2.壓痛(左、右)3.腫物(左右)(大小、性狀、位置)______________ 5.其他_________________________ |
|
分泌物檢查 |
1.清潔度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度) 2.滴蟲 3.假絲酵母菌 4.加德納菌 5.線索細(xì)胞 6.其他__________________________ |
|
婦科檢查臨床診斷 |
1.未見異常 2.異常 ①外生殖器尖銳濕疣②滴蟲性陰道炎③外陰陰道假絲酵母菌?、芗?xì)菌性陰道病 ⑤黏液膿性宮頸炎 ⑥宮頸息肉⑦子宮肌瘤⑧其他,請(qǐng)注明______________ |
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檢查機(jī)構(gòu):______________ |
檢查人員:______________ |
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檢查日期: 年 月 日 |
(三)HPV檢查 |
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HPV檢查 |
1.陰性 2.陽性 (1) HPV亞型,請(qǐng)勾選(16,18,31,33,35,45,52,58,其他請(qǐng)注明________) (2)未分型 |
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需進(jìn)一步檢查 |
1.是( ①宮頸細(xì)胞學(xué) ②VIA/VILI ③陰道鏡) 2.否 |
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檢查機(jī)構(gòu):______________ |
檢查人員:______________ |
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檢查日期: 年 月 日 |
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(四)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 |
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宮頸細(xì)胞取材方式 |
1.巴氏涂片 2. 液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查 3.其他: ______________ |
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巴氏分級(jí) |
1.Ⅰ級(jí) 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ級(jí) 5.Ⅳ級(jí) 6.Ⅴ級(jí) |
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TBS分類報(bào)告結(jié)果
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1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞 |
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2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US) |
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3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H) |
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4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL) |
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5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL) |
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6.鱗狀細(xì)胞癌(SCC) |
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7.不典型腺上皮細(xì)胞(AGC) |
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8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變 |
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9.宮頸管原位癌 |
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10.腺癌 |
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需陰道鏡檢查 |
1.是 2.否 |
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檢查單位:______________ |
報(bào)告人員:______________ |
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報(bào)告日期: 年 月 日 |
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(五)醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查(VIA/VILI) |
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醋酸染色后肉眼觀察(VIA) |
在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變 N=正常 A=異常 C=癌癥 |
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碘染色后肉眼觀察(VILI) |
1. 未見異常(染成深褐色) 2.異?;蚩梢砂ㄎ幢坏馊旧?/span> 在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變
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需做陰道鏡檢查 |
1.是 2.否 |
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檢查機(jī)構(gòu):______________ |
檢查人員:______________ |
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檢查日期: 年 月 日 |
(六)陰道鏡檢查 |
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接受陰道鏡檢查 |
1.是(跳至“陰道鏡檢查評(píng)價(jià)”) 2.否 |
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未接受檢查的原因 (跳至病理檢查) |
1拒絕檢查; 2失訪; 3其他原因_____________ |
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陰道鏡檢查評(píng)價(jià) |
1.滿意 2.不滿意 |
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初步診斷
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1.未見異常 2.異常①低度病變 ②高度病變 ③可疑癌 ④其他,請(qǐng)注明______________ |
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需組織病理檢查 |
1.是 2.否 |
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檢查單位:______________ |
報(bào)告人員:______________ |
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檢查日期: 年 月 日 |
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(七)組織病理檢查 |
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組織病理學(xué)檢查結(jié)果 |
1.未見異常 2.異常 ①炎癥 ②低級(jí)別病變(原CIN1) ③高級(jí)別病變(原CIN 2及CIN3),④宮頸原位腺癌(AIS) ⑤宮頸微小浸潤癌(鱗癌/腺癌) ⑥宮頸浸潤癌(鱗癌/腺癌) ⑦其他,請(qǐng)注明______________ |
||
診斷機(jī)構(gòu):______________ |
報(bào)告人員:______________ |
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診斷日期 |
年 月 日 |
最后診斷 |
1.未見異常 2.異常:(包括組織病理檢查結(jié)果和臨床診斷) (1)低級(jí)別病變(原CIN1)(2)高級(jí)別病變(原CIN 2及CIN3),(3)宮頸原位腺癌(AIS) (4)宮頸微小浸潤癌(鱗癌/腺癌)(5)宮頸浸潤癌(鱗癌/腺癌) (6)滴蟲性陰道炎 (7)外陰陰道假絲酵母菌病 (8)細(xì)菌性陰道病 (9)外生殖器尖銳濕疣 (10)子宮肌瘤 (11)黏液膿性宮頸炎(12) 宮頸息肉(13)其他惡性腫瘤,請(qǐng)注明__________ (14) 其他良性疾病,請(qǐng)注明__________(15)不詳__________ |
診斷機(jī)構(gòu):______________ 診斷人員:______________ |
診斷日期: 年 月 日 |
隨訪治療情況 |
宮頸病變隨訪情況:1.已隨訪 2.失訪 |
宮頸病變接受治療:1.是 2. 否 3.不詳(注明原因)______________ |
其他腫瘤隨訪情況:1.已隨訪 2.失訪 |
其他腫瘤接受治療:1.是 2. 否 3.不詳(注明原因)______________ |
隨訪機(jī)構(gòu):______________ 隨訪人員:______________ |
隨訪日期: 年 月 日 |
備注 |
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附件:8
城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表
編 號(hào):□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓 名:____________ 年齡:_________ 聯(lián)系電話:____________
文化程度:1.小學(xué)及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上
民 族:1.漢 2.其他_________
身份證號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住 址: _____縣(區(qū))______鄉(xiāng)(街道)______村(社區(qū))_____號(hào)
(一)病史情況 |
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月經(jīng)情況 |
月經(jīng)初潮年齡 |
____歲 |
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檢查時(shí)末次月經(jīng) |
____年____月____日 |
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絕經(jīng) |
1.否 2.是(絕經(jīng)年齡____歲) 3.不確定 |
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孕產(chǎn)史 |
是否生產(chǎn)過 |
1.否 2.是 |
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初產(chǎn)年齡 |
____歲 |
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是否哺乳 |
1.否 2.是 |
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過去是否接受過乳腺檢查
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1.否 2.是 (1)最近一次檢查時(shí)間:____年 (2)檢查內(nèi)容:(多選) ①手診②超聲③ X線④其他:請(qǐng)注明______________⑤不詳 |
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既往史 |
乳腺手術(shù)或活檢史 |
1.無 2.有:____次, 注明病理結(jié)果(1)良性(2)惡性 |
||||||||
激素替代治療史 |
1.無 2.有:注明用藥時(shí)間____年(不足1年按1年計(jì)算) |
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二級(jí)以內(nèi)親屬乳腺癌或卵巢癌家族史 |
乳腺癌 1無 2有 患病家屬與自己的關(guān)系: (1)一級(jí)親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母)) (2)其他,請(qǐng)注明_______________ |
卵巢癌 1無 2有 患病家屬與自己的關(guān)系: (1)一級(jí)親屬(父母、子女、親兄弟姐妹(同父母)) (2)其他,請(qǐng)注明_______________ |
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(二)乳腺觸診 |
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左乳 癥狀□無 □有□乳腺疼痛(周期性、非周期性) □乳頭溢液(血性、漿液性、其它) 體征□未見異常 □乳房腫塊或團(tuán)塊:最大徑CM □不對(duì)稱性增厚或結(jié)節(jié) □皮膚改變(詳細(xì)描述) □腋淋巴結(jié)腫大 □其它(詳細(xì)描述) |
右乳 癥狀□無 □有□乳腺疼痛(周期性、非周期性) □乳頭溢液(血性、漿液性、其它) 體征□未見異常 □乳房腫塊或團(tuán)塊:最大徑CM □不對(duì)稱性增厚或結(jié)節(jié) □皮膚改變(詳細(xì)描述) □腋淋巴結(jié)腫大 □其它(詳細(xì)描述) |
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臨床檢查結(jié)果:1.未見異常 2.良性病變(請(qǐng)注明 _________) 3.可疑惡性 |
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檢查機(jī)構(gòu):____________ 檢查人員:__________ 檢查日期: 年 月 日 |
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(三)乳腺彩色超聲檢查 |
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超聲 評(píng)估BI-RA DS 分級(jí) |
左 乳 囊腫□無 □有(□單純囊腫□復(fù)雜囊腫) 實(shí)性腫塊 □無 □有(□單發(fā)□多發(fā)) 部位: 象限法(可觸及者): 時(shí)鐘法(不可觸及者): 大?。?/span>____mm ×____mm 形態(tài):□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀 方向:□縱橫比≥1 □縱橫比<1 邊界:□銳利□回聲暈環(huán) 邊緣:□清晰□不清晰 內(nèi)部回聲:□低□等□高□均勻□不均勻 后方回聲:□無變化□衰減□增強(qiáng)□側(cè)方聲影 鈣化灶:□無□粗大□細(xì)小 血 流:□無□少許□豐富 其他(詳細(xì)描述 ) |
右 乳 囊腫□無 □有(□單純囊腫□復(fù)雜囊腫) 實(shí)性腫塊 □無 □有(□單發(fā)□多發(fā)) 部位: 象限法(可觸及者): 時(shí)鐘法(不可觸及者): 大?。?/span>____mm ×____mm 形態(tài):□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀 方向:□縱橫比≥1 □縱橫比<1 邊界:□銳利□回聲暈環(huán) 邊緣:□清晰□不清晰 內(nèi)部回聲:□低□等□高□均勻□不均勻 后方回聲:□無變化□衰減□增強(qiáng)□側(cè)方聲影 鈣化灶:□無□粗大□細(xì)小 血 流:□無□少許□豐富 其他(詳細(xì)描述 ) |
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分級(jí) □0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí) |
分級(jí) □0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí) |
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建 議 |
1定期檢查 2.乳腺 X線檢查 3.活檢 |
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檢查機(jī)構(gòu) 檢查人員:___________ 檢查日期: 年 月 日 |
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(四)乳腺X線檢查(未作X線檢查不填寫此項(xiàng)) |
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乳腺X線評(píng)估BI-RADS分級(jí)(0級(jí)、3級(jí)及以上附報(bào)告單) |
左 乳
分級(jí)□0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí) 腫塊□無 □有 大?。?/span>____mm ×____mm 可疑鈣化 □無 □.有 結(jié)構(gòu)紊亂 □無 □.有 部位:外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、乳暈后 其他:__________________ |
右 乳
分級(jí)□0級(jí)□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí) 腫塊 □無 □有 大?。?/span>____mm ×____mm 可疑鈣化 □無 □.有 結(jié)構(gòu)紊亂 □無 □.有 部位:外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、 中央?yún)^(qū)、乳暈后 其他:__________________ |
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建 議 |
1.定期檢查 2.短期隨訪(6個(gè)月后復(fù)查乳腺X線) 3.活檢 4.其他 |
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檢查單位:______________ |
報(bào)告人員:______________ |
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報(bào)告日期: 年 月 日 |
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(五)最終隨訪結(jié)果 |
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隨訪情況 |
1.已隨訪 2.失訪 |
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病理檢查 |
1.已做 2.未做 3.不詳 |
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病理檢查機(jī)構(gòu):______________病理診斷者:______________ |
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病理檢查日期: 年 月 日 |
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最后診斷 (以病理結(jié)果為準(zhǔn)) |
1.未見異常 2.良性疾病 (1)乳腺纖維腺瘤(2)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 (3)其他乳腺疾病(詳述) 3.癌前病變 (1)不典型增生(a導(dǎo)管不典型增生 b小葉不典型增生) (2)小葉原位癌 4.導(dǎo)管原位癌 5.浸潤癌 (1)浸潤性導(dǎo)管癌(2)浸潤性小葉癌(3)其他類型(詳述) |
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TNM分期 |
1.臨床分期(cTNM) (1)獲得①分期c T N M 臨床分期: 期 ②未分期 (2)未獲得 2.病理分期(pTNM) (1)獲得①分期p T N M 病理分期: 期 ②未分期 (2)未獲得 |
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診治機(jī)構(gòu):______________ |
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診治日期: 年 月 日 |
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接受治療情況 |
1.是 2. 否 3.不詳 |
附件:9
城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表
登登記日期 |
姓姓名 |
年齡 |
編號(hào)/身份證號(hào) |
聯(lián)聯(lián)系方式 |
HPV檢查結(jié)果異常 |
宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查情況 |
陰道鏡檢查情況 |
病理檢查情況 |
治療情況 |
備注 |
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結(jié)結(jié)果 |
報(bào)告日期 |
結(jié)結(jié)果 |
報(bào)告日期 |
是否檢查 |
檢查日期 |
檢查結(jié)果 |
未查原因 1.失訪 2.拒絕 3.其他 |
是否檢查 |
報(bào)告日期 |
檢查結(jié)果 |
是否失訪 |
隨訪結(jié)果 |
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是否治療 |
治療日期 |
治療方法 |
未治原因 |
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填表說明:
此隨訪表用于個(gè)案信息管理,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5號(hào)前報(bào)縣婦聯(lián)。結(jié)果為異常/可疑病例者需要隨訪登記入此表中。
異常/可疑病例主要包括:需要進(jìn)一步檢查及治療者,如HPV檢查結(jié)果異常、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查TBS分類ASC-US及以上或巴氏分級(jí)IIB及以上者,VIA/VILI檢查異常/可疑者,陰道鏡異常/可疑者以及病理學(xué)檢查結(jié)果為CIN2及以上者。
陰道鏡是否檢查:不限定檢查機(jī)構(gòu),只要進(jìn)行了陰道鏡檢查的都作為已檢查。
陰道鏡檢查失訪定義:指自告知應(yīng)作陰道鏡檢查之日起至滿3個(gè)月,仍未追蹤到陰道鏡檢查結(jié)果者。
陰道鏡檢查結(jié)果:填寫正?;虍惓?/span>/可疑(異常/可疑者為需要進(jìn)行病理學(xué)檢查)。
病理檢查結(jié)果:如結(jié)果為CIN1及以上者需要詳細(xì)填寫其病理檢查結(jié)果。其中CIN2及以上者需要進(jìn)行隨訪了解治療情況。
是否治療:填寫是、否或不詳。
治療方法:宮頸冷凍、宮頸LEEP、宮頸錐切、子宮切除手術(shù)、放療或化療,其他請(qǐng)說明。
附件:10
城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表
登登記日期 |
姓姓名 |
年年齡 |
編號(hào)/身份證號(hào) |
聯(lián)聯(lián)系方式 |
乳腺B超分類0級(jí)、3級(jí)及以上 |
乳腺X線檢查情況 |
病理檢查情況 |
治療情況 |
備注 |
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結(jié)結(jié)果 |
報(bào)告 日期 |
是否 檢查 |
檢查 日期 |
檢查 結(jié)果 |
未查原因 1.失訪 2.拒絕 3.其他 |
是否檢查 |
報(bào)告日期 |
檢查結(jié)果 |
是否失訪 |
隨訪結(jié)果 |
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是否治療 |
治療日期 |
治療方法 |
未治原因 |
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填表說明:
此隨訪表用于個(gè)案信息管理,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5號(hào)前報(bào)縣婦聯(lián)。結(jié)果為異常/可疑病例者需要隨訪登記入此表中。
異常/可疑病例主要包括:需要進(jìn)一步檢查者,如乳腺臨床檢查異常者,彩色B超檢查BI-RADS分類為0級(jí)、3級(jí)及以上者;臨床乳腺檢查異??梢烧?;乳腺X線檢查BI-RADS分類為0級(jí)及3級(jí)及以上者及病理檢查結(jié)果為不典型增生及小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌、浸潤性乳腺癌等惡性病變。
乳腺X線是否檢查:不限定檢查機(jī)構(gòu),只要進(jìn)行了乳腺X線檢查的都作為已檢查。
乳腺X線檢查失訪定義:指自告知應(yīng)作乳腺X檢查之日起至滿3個(gè)月,仍未追蹤到乳腺X線檢查結(jié)果者。
乳腺X線檢查結(jié)果:填寫0-6級(jí)。
病理檢查結(jié)果:如結(jié)果為不典型增生及以上者需要詳細(xì)填寫其病理檢查結(jié)果,及治療情況。
是否治療:填寫是、否或不詳。
治療方法:手術(shù)、化療或放療,其他請(qǐng)說明
附件:11
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女“兩癌”免費(fèi)篩查( 月份)進(jìn)度表
報(bào)送單位(蓋章): 報(bào)送時(shí)間:
篩查單位 |
接受篩查人數(shù) |
檢出患病人數(shù) |
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合計(jì) |
宮頸癌 |
宮頸上皮內(nèi)瘤變 |
乳腺癌 |
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說明:
1、篩查機(jī)構(gòu)每月5日前,將上月工作開展情況報(bào)縣婦聯(lián)。
附件:12
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目( )年度統(tǒng)計(jì)表
項(xiàng)目縣
|
檢查人數(shù) |
宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(人數(shù)) |
醋酸/碘染色(人數(shù)) |
陰道鏡檢查 (人數(shù)) |
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巴氏分級(jí) |
TBS分類 |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
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年度任務(wù)數(shù) |
檢查人數(shù) |
檢查人數(shù)中既往接受過宮頸癌檢查的人數(shù) |
結(jié)結(jié)案人數(shù) |
正常人數(shù) |
報(bào)告人數(shù) |
IIB級(jí)及以上 |
報(bào)告人數(shù) |
不典型鱗狀上皮細(xì)胞 (ASC-US) |
不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變 (ASC-H) |
低度鱗狀上皮內(nèi)病變 (LSIL) |
高度鱗狀上皮內(nèi)病變 (HSIL) |
鱗狀細(xì)胞癌(SCC) |
不典型腺上皮細(xì)胞 (AGC) |
不典型頸管腺細(xì)胞傾向瘤變 |
頸管原位癌 |
腺癌 |
實(shí)查 |
異常/可疑 |
應(yīng)查 |
實(shí)查 |
異常/可疑 |
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生殖道感染(人數(shù)) |
生殖系統(tǒng)良性疾?。ㄈ藬?shù)) |
組織病理檢查 (人數(shù)) |
宮頸病變治療隨訪情況 |
備注 |
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23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
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總?cè)藬?shù) |
滴蟲性陰道炎 |
外陰陰道假絲酵母菌病 |
細(xì)菌性陰道病 |
外生殖器尖銳濕疣 |
黏液膿性宮頸炎 |
宮頸息肉 |
其他 |
子宮 肌瘤 |
其他良性疾病 |
應(yīng)查 |
實(shí)查 |
低級(jí)別病變(CIN1) |
高級(jí)別病變(CIN2和CIN3) |
原位 腺癌 (AIS) |
微小浸潤癌 |
浸潤癌 |
其他惡性腫瘤 |
隨訪人數(shù) |
治療 人數(shù) |
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說明:篩查機(jī)構(gòu)每年9月20日前,將年度工作統(tǒng)計(jì)表報(bào)縣婦聯(lián)。
附件:13
青陽縣城鎮(zhèn)低保適齡婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目( )年度統(tǒng)計(jì)表
項(xiàng)目縣(區(qū)) |
檢查人數(shù) |
乳腺彩色超聲檢查結(jié)果(BI-RADS分級(jí)) (人數(shù)) |
乳腺X線檢查結(jié)果(BI-RADS分級(jí)) (人數(shù)) |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
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年度 任務(wù)數(shù) |
檢查人數(shù) |
檢查人數(shù)中既往接受過乳腺癌檢查的人數(shù) |
結(jié)案人數(shù) |
實(shí)查人數(shù) |
0級(jí) |
1級(jí) |
2級(jí) |
3級(jí) |
4級(jí) |
5級(jí) |
實(shí)查人數(shù) |
0級(jí) |
1級(jí) |
2級(jí) |
3級(jí) |
4級(jí) |
5級(jí) |
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乳腺良性疾病 (人數(shù)) |
組織病理檢查 (人數(shù)) |
TNM分期 (人數(shù)) |
治療隨訪情況(人數(shù)) |
備注 |
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19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
||||||||||||||||
乳腺纖維腺瘤 |
乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 |
其他 |
應(yīng)查人數(shù) |
實(shí)查人數(shù) |
不典型增生 |
小葉原位癌 |
導(dǎo)管原位癌 |
浸潤性導(dǎo)管癌 |
浸潤性小葉癌 |
其他惡性腫瘤 |
應(yīng)分期人數(shù) |
獲得分期人數(shù) |
0期 |
I期 |
IIA期 |
IIB期 |
III期及以上 |
隨訪人數(shù) |
治療 人數(shù) |
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說明:篩查機(jī)構(gòu)每年9月20日前,將年度工作統(tǒng)計(jì)表報(bào)縣婦聯(lián)。
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